TECNICHE CHIRURGICHE IN CASO DI TUBE CHIUSE

Analizziamo in questa sede quali possono essere, secondo la letteratura scientifica, le possibilità di intervento chirurgico in caso di diagnosi di infertilità femminile per tube chiuse e se sia o meno vantaggioso sottoporsi a tali procedure.

  • Ostruzione tubarica nel tratto iniziale della tuba
  • Ostruzione tubarica nel tratto finale della tuba (al confine con l’ovaio)

  • Tuba danneggiata nel tratto finale (al confine con l’ovaio)

  • Riapertura delle tube dopo legatura in corso di un taglio cesareo

SE C’E’ UN’OSTRUZIONE / DILATAZIONE NEL TRATTO INIZIALE DELLA TUBA

Un’ostruzione nel tratto iniziale della tuba (cioè quello che parte dall’utero ed è in comunicazione con esso) costituisce circa il 10-25% delle problematiche tubariche. Di solito si tratta di un’ostruzione di lieve importanza, dovuta a spasmo della tuba o accumulo di muco. A volte è dovuta a processi infettivi utero-tubarici.
La chirurgia per ostruzione nel tratto iniziale delle tube chiuse consiste in un incannulamento tubarico effettuato con un’isteroscopia.
E’ vantaggioso sottoporsi a questa procedura?
Non richiede anestesia, ed è una procedura della durata di alcuni minuti.
Recenti studi ci dicono che con un’isteroscopia ed incannulamento tubarico, l’ostruzione si risolve in circa 85% dei casi, e che nella metà di questi casi si verifica gravidanza.
Le medesime indagini scientifiche, però, concludono che le percentuali di gravidanza tra chi si sottopone ad isteroscopia con incannulamento tubarico e chi invece decide di effettuare direttamente un trattamento di procreazione medicalmente assistita sono simili.
Un esauriente ed onesto colloquio con il ginecologo indirizzerà la paziente verso la tecnica più giusta.

SE C’E’ UN’OSTRUZIONE / DILATAZIONE NEL TRATTO FINALE DELLA TUBA

Un’ ostruzione o dilatazione del tratto intermedio/ finale della tuba (quello situato vicino all’ovaio) costituisce un ulteriore 10-15% delle problematiche tubariche.
Tale problematica può essere causata da infezioni, endometriosi, precedenti gravidanze extrauterine, aderenze peritubariche.
Una forma comune è l’idrosaplinge, che è una dilatazione della tuba conseguente ad un suo blocco nella parte finale, che causa quindi un accumulo di liquido all’interno della tuba stessa, che si dilata e si danneggia.
La presenza di idrosalpinge ha un effetto marcatamente negativo sulle possibilità di gravidanza spontanea, ma anche sulle percentuali di successo di un ciclo di fecondazione medicalmente assistita. La sua presenza sembra anche esporre ad un aumento di abortività spontanea.
La chirurgia per questa patologia consiste nell’effettuare una laparoscopia con rimozione della tuba danneggiata.
E’ vantaggioso sottoporsi a questa procedura?
Studi recenti dimostrano che se non correttamente eseguita, la tecnica di rimozione della tuba può influenzare la produzione ovarica di ovociti, essendo potenzialmente anche dannosa per l’ovaio.
Ma è ben documentata l’azione negativa della presenza dell’idrosalpinge sulla percentuale di successo di gravidanze spontanee o medicalmente assistite.
Per cui potrebbe essere vantaggioso rimuovere la tuba danneggiata.

SE LA TUBA RISULTA DANNEGGIATA NEL SUO TRATTO FINALE

Il danno tubarico nella porzione finale (quella in prossimità dell’ovaio) si verifica per condizioni come endometriosi, malattie infiammatorie intraddominali o infezioni, in seguito a peritoniti, precedente chirurgia pelvica.
La chirurgia per questo tipo di danno/ occlusione consiste in una laparoscopia per tentare una riapertura della porzione finale della tuba (fimbrioplastica)

Non mi soffermo sui dettagli della tecnica, ma è un intervento che richiede competenze laparoscopiche molto elevate.
Il successo però non è garantito, ed una stima può essere fatta intraoperativamente effettuando un’ispezione approfondita delle tube.
Una paziente con tube da “buona prognosi” presenta:

  • Danno/ occlusione tubarica documentata con isterosalpingografia/ sonoisterosalpingografia

  • Presenza di aderenze tubariche non tenaci e facilmente eliminabili

  • Tube dilatate con spessore massimo non superiore a 3 cm

  • Parete tubarica regolare e non danneggiata

E’ vantaggioso sottoporsi a questa procedura?
Studi recenti hanno dimostrato che le percentuali di successo di gravidanza spontanea dopo chirurgia per riapertura della parte finale delle tube non sono alte.
Ma è ben documentato il vantaggio di eseguire una fimbrioplastica comunque prima di sottoporsi a trattamenti di fecondazione assistita.
Per le tube che non hanno una “buona prognosi”, il consiglio è la rimozione della tuba danneggiata per poi sottoporsi a fecondazione assistita.

RIAPERTURA DELLE TUBE DOPO LEGATURA IN CORSO DI TAGLIO CESAREO

A volte alcune pazienti che alla seconda o terza gravidanza hanno avuto necessità di sottoporsi a tagli cesarei, chiedono e scelgono coscientemente di sottoporsi nel corso dell’ultimo cesareo a “legatura delle tube”.
Per effettuare questa procedura viene raccolto un esauriente consenso informato, e la paziente ha anche del tempo a disposizione per discuterne con il partner o ripensarci, prima di sottoporsi al taglio cesareo.
Accade però che a distanza di alcuni anni una paziente decida di voler tentare una nuova gravidanza, ed ha quindi la possibilità di richiedere una riapertura chirurgica delle tube per provare una gravidanza spontanea, nel caso in cui decida di non sottoporsi ad una procedura di fecondazione assistita.
La chirurgia consiste in una laparoscopia / minilaparoscopia/ chirurgia robotica per ricanalizzazione tubarica.

E’ vantaggioso sottoporsi a questa procedura?
Studi recenti ci dicono che:

  • La procedura deve essere effettuata solo da chirurghi con profonda esperienza in laparoscopia, minilaparoscopia o chirurgia robotica, e con l’onestà di ammettere la propria impossibilità ad effettuare l’intervento nel caso in cui non si abbiano le competenze necessarie
  • E’ una procedura da effettuare in maniera mini invasiva. La chirurgia “ aperta” non è contemplata.
  • Se le tube misurano meno di 4 cm, non tentare la ricanalizzazione
  • La percentuale di gravidanza extrauterina dopo ricanalizzazione tubarica è del 5-10%, mentre se ci si sottopone a tecniche di fecondazione assistita resta al 2 %
  • E’un intervento utile se la paziente per ragioni economiche, religiose o etiche decide di non sottoporsi a tecniche di fecondazione assistita.
  • Le percentuali di successo di gravidanza sono più basse rispetto alle tecniche di fecondazione assistita.

Nei prossimi articoli tratteremo:

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