Fibromi uterini : terapia

TERAPIA DEI FIBROMI UTERINI

Non esiste una metodica di trattamento univoca per tutti i casi di fibromi uterini.

Modalità di terapia

La scelta della terapia per i fibromi uterini adeguata va discussa con specialisti del settore preparati ed aggiornati.

A seconda dei casi, le modalità di terapia dei fibromi uterini possono così riassumersi:

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Trattamento d’attesa ed osservazione

Potrebbe essere attuato quando i sintomi dei fibromi sono assenti, o non sono tali da modificare la qualità di vita della paziente, l’età della paziente lo consente (ad esempio, una paziente asintomatica con riscontro di fibromi e magari a ridosso della menopausa), ed i fibromi non sono di dimensioni, numero o localizzazione tale da richiedere una terapia (medica o chirurgica).

Salvo precise localizzazioni, i fibromi tendono a non interferire con la possibilità di ricerca di una gravidanza.

Terapia medica

Nel corso degli anni molti progressi sono stati effettuati per tramutare una terapia che prima era quasi esclusivamente chirurgica in una possibilità di trattamento farmacologico.

Le terapie più comunemente utlizate consistono in:

• Analoghi del GnRH, farmaci che interferiscono con la componente nutritiva “ormonale” responsabilie in parte della crescita dei fibromi, impedendo la produzione di estrogeni o progesterone. In trattamento di solito per periodi di 3-6 mesi, hanno una certa utilità anche in vista di “preparazione” all’intervento o come terapia nel post-intervento di miomectomia.
• Ulipristal acetato, solitamente assunto a cicli ripetibili di 3 mesi. Molto efficace nella riduzione dei sintomi legati alla presenza di fibromi.Di più recente introduzione, ben tollerato dalle pazienti.
• Acido Tranexamico, per bloccare temporaneamente episodi di emorragie o metrorragie
• IUD al progesterone, la spirale, spesso utile per ridurre i sanguinamenti uterini anomali
• Farmaci antinfiammatori non steroidei, utili per il controllo del dolore da fibromatosi

La scelta della terapia medica va sempre discussa con uno specialista che tenga conto di una corretta raccolta di informazioni sulle caratteristiche della paziente, lo stile di vita, eventuali patologie o terapie concomitanti.

Terapia interventistica mini invasiva

Embolizzazione delle arterie uterine, comporta una interruzione del circolo di supporto ematico dei fibromi, causandone arresto della crescita e degenerazione. Tra le complicanze possibili, l’interruzione di altri circoli ematici collaterali, ma studi dimostrano che i rischi sono simili a quelli della chirurgia tradizionale

Terapia chirurgica mini invasiva

Miomectomia isteroscopica/resettoscopica

Utile quanto ci sono fibromi che aggettano nella cavità dell’utero, causano sanguinamenti inaspettati o eccessivi, e che per via della loro posizione interferiscono con la ricerca di una gravidanza.

L’intervento viene eseguito in alcuni casi in ambulatorio, tramite isteroscopia ambulatoriale (vedi articolo) se le dimensioni e la localizzazione del fibroma lo consentono, altre volte con metodica resettoscopica (simile all’isteroscopia, ma con strumenti “elettrificati”), e può richiedere ricovero in day surgery, accesso in sala operatoria ed una sedazione anestetica.

Miomectomia Laparoscopica

A mio parere intervento di scelta, quando le dimensioni totali dell’utero, la localizzazione ed il numero dei fibromi lo consente. Nel corso degli anni si è molto discusso tra chirurghi ginecologi sulle corrette indicazioni per poter procedere in tecnica laparoscopica (definizione di un numero preciso di fibromi oltre il quale si decide di non effettuare laparoscopia, definizione di un diametro massimo dei fibromi o di un diametro massimo totale dell’utero che controindichino l’esecuzione di una laparoscopia, etc).

Secondo la mia esperienza, vale la pena tentare sempre un approccio mini invasivo, studiando in maniera approfondita il caso, aiutandosi magari con esami strumentali più specifici come la Risonanza Magnetica, e circondandosi di assistenti chirurghi ginecologi realmente padroni delle tecniche mini invasive, modificando la tecnica quando richiesto dai casi.

Nella nostra pratica chirurgica, nel momento in cui risultino presenti importanti sindromi aderenziali in addome, per via magari di interventi precedenti, o se le dimensioni e la localizzazione dei fibromi non dovesse consentirci di avere una certa libertà di movimento con gli strumenti laparoscopici, siamo nella posizione di desitere, con giudizio, dal continuare in tecnica laparoscopica e passare in sicurezza ad una laparotomica, cioè la classica chirurgia “aperta” (effettuabile, in caso di miomectomia, con una cicatrice simile a quella del taglio cesareo).

In generale, consiglio sempre di cercare di procedere con tecnica laparoscopica, in quanto i vantaggi sono assolutamente evidenti:

• Assenza di cicatrici invalidanti sull’addome (le cicatrici saranno 3 o 4, di 5mm l’una)
• Minore perdita di sangue intraoperatoria
• Maggiore precisione chirurgica
• Minore ospedalizzazione (in media al massimo 2 giorni, a volte anche in regime di day surgery)
• Recupero fisico più rapido e ritorno ad una normale quotidianità

Una nota personale in qualità di tutor in numerosi corsi di insegnamento di tecnica chirurgica in tutto il mondo:

La miomectomia laparoscopica è un intervento che secondo i criteri di insegnamento laparoscopico è “completo”, cioè richiede particolare abilità, padronanza e talento dalla scelta della tipologia di ingresso in addome, alla selezione strumentario adeguato, alla tecnica di dissezione ed enucleazione del fibroma, fino alla tecnica di sutura delle zone uterine in cui il fibroma era presente (uno dei momenti più complicati).

Non tutti i ginecologi sono ferrati in questi aspetti, ma insieme ad altri colleghi esperti in materia stiamo cercando di diffondere i corretti principi di tecnica chirurgica.

Il consiglio è quindi di affidarsi a specialisti che facciano parte di un team o un centro ufficialmente riconosciuto come centro di chirurgia mini invasiva ginecologica.

E in Italia chirurghi ginecologi laparoscopisti esperti non mancano affatto: probabilmente tale attività è effettuata ancora in un numero esiguo di centri paragonato a tutto il territorio, ma la scuola italiana di chirurgia ginecologica mini invasiva è assolutamente valida e ben nota nel mondo scientifico.

Miomectomia robotica

Valgono gli stessi vantaggi della miomectomia laparoscopica, ma la procedura è effettuata tramite l’utilizzo di un dispositivo robotico, aumentando ulteriormente la precisione chirurgica e diminuendo ulteriormente il pericolo di sanguinamenti intraoperatori.

Deve necessariamente essere eseguita da chirurghi ginecologi specializzati in chirurgia robotica (ancora in pochi in Italia..)

Miomectomia laparotomica

Effettuata quando le dimensioni totali dell’utero o il numero e le dimensioni dei fibromi, o una severa sindrome aderenziale dovuta ad interventi addominali precedenti non consentono di procedere in chirurgia laparoscopica o robotica.

Al giorno d’oggi dovrebbero essere evitate incisioni “verticali” sull’addome, o grandi inestetismi. Anche se l’utero è di grandi dimensioni o i fibromi numerosi, l’incisione di accesso e la successiva chiusura non dovrebbe essere differente a quella di un taglio cesareo. A volte anche più piccola, configurando la tecnica della “minilaparotomia”

Isterectomia laparoscopica/robotica/ laparotomica

Consiste nella rimozione totale dell’utero, generalmente in pazienti non più desiderose di gravidanze, in età che consenta di rimuovere totalmente l’utero, o per via di ripetuti episodi di ricomparsa di fibromi uterini nonostante interventi e terapie, o sanguinamenti recidivanti.

Generalmente in occasione della rimozione dell’utero per patologie benigne come i fibromi, i chirurghi, dopo attenta discussione con la paziente, decidono di lasciare in sede le ovaie, che continueranno a funzionare fino alla menopausa.

Può essere utile l’articolo Fibromi uterini: sintomi, diagnosi, terapia