“I robot ci sostituiranno in tutti i lavori!”

Forse si, ma almeno in chirurgia c’è ancora bisogno di un chirurgo che governi il robot.

Il mio primo approccio alla chirurgia robotica risale al 2009, durante un periodo di formazione a Lille, in Francia. Sono rimasto senza parole: braccia robotiche, comandi vocali, luci al led dappertutto, consolle con visione tridimensionale, il chirurgo che può operare seduto, precisione e accuratezza estrema nei movimenti.. una figata pazzesca!

Da lì ho continuato a coltivare la tecnica durante gli anni passati negli USA, fino a dare vita nel 2018, con la collaborazione del primario e dei colleghi dell’ Ospedale San Carlo di Potenza (e che non smetterò mai di ringraziare) al servizio di chirurgia robotica ginecologica.

Sapete la prima cosa che mi è venuta in mente vedendo il robot? I videogames, di cui confesso di essere un appassionato fin dalla tenera età.
Uno dei miei maestri una volta mi chiese se da piccolo avessi questo interesse; alla risposta affermativa mi disse “beh, sarai un buon chirurgo in laparoscopia e robotica”!

Il robot chirurgico ti mantiene distante dal corpo della paziente (il chirurgo è seduto ad almeno 2 metri dalla paziente, altre volte in stanza separata) e ti trasporta in un mondo parallelo ed isolato in uno schermo, sei tu chirurgo nell’addome di una donna, immerso in una visione 3D ad alta definzione, con dei joypad in mano che ti trasportano in un panorama di tecnologia applicata alla paziente, consentendo di migliorare la chirurgia, di ridurre la degenza operatoria, di eradicare con precisione tutte le malattie ginecologiche in addome, di non provocare inestetismi sulla paziente, neanche per chirurgie complesse.

Un saluto da un bambino che nel frattempo è diventato un chirurgo, ma che non ha mai smesso di giocare ai videogames

INTERVENTO CHIRURGICO PER DIASTASI DEI RETTI ADDOMINALI

L’intervento chirurgico per diastasi dei muscoli retti addominali non è una procedura di pertinenza solo chirurgica, ma richiede una collaborazione multispecialistica tra varie figure.

Nel corso dell’ultimo meeting della European Hernia society, tenutosi a Settembre 2019, è emerso dal recente incontro che l’intervento chirurgico per diastasi dei muscoli retti addominali non è una procedura di pertinenza solo chirurgica.
E’ invece un’eventualità da affrontare in collaborazione multispecialistica tra varie figure:

• Ginecologo – effettua una corretta diagnosi sia di palpazione che strumentale – corretta raccolta della gravità dei sintomi, periodo di comparsa, esecuzione o indicazione ad esami strumentali come ecografia della parete addominale, risonanza magnetica o TAC. Se segue la gravidanza della paziente in questione, può essere d’aiuto nel mantenere un corretto peso durante la gravidanza o indirizzare/ effettuare una corretta preparazione fisica al parto. Se specializzato in chirurgia dell’addome e della pelvi, può dare indicazione ad effettuare o compiere in prima persona l’intervento chirurgico.

• Chirurgo generale – figura centrale , esperto nella chirurgia dell’addome e della parete addominale, può dare indicazione o effettuare in prima persona l’intervento di correzione della diastasi o di eventuali ernie addominali, può interfacciarsi con il ginecologo nella raccolta completa delle informazioni della gravidanza del parto e delle modalità di nascita – parto spontaneo o taglio cesareo.

• Chirurgo plastico – altra figura centrale, in caso di massive riduzioni di diastasi ed ernie ombelicali, in caso di difetti cutanei o di eccesso di pelle e tessuti nel post-intervento, può eseguire intervento di riduzione della diastasi ed addominoplastica mirata, badando ai risultati estetici e non solo funzionali.

• Fisioterapista / Ostetrica specializzata / Personal Trainer – può svolgere, sotto supervisione di figure mediche specializzate, una corretta preparazione fisica al parto, garantendo un buon tono muscolare. Può effettuare un corretto programma di riabilitazione in periodo post-partum o in caso di preparazione all’intervento, ed essere di aiuto nella riabilitazione fisica in caso di diastasi di dimensioni inferiori a 3 cm, e che quindi possono giovare di un mirato esercizio fisico.

Siamo nell’epoca in cui una sola figura medica specializzata non può e non deve essere informata o esperta in tutto ciò che riguarda la propria branca, in quanto numerose sono le sottocategorie di ogni ambito specialistico (solo la specializzazione in ginecologia ed ostetricia conta almeno 15 sottocategorie specialistiche sia cliniche che chirurgiche).
Per cui la raccomandazione più importante è che la diagnosi, l’inquadramento, la terapia fisica o chirurgica della distasi dei retti dell’addome venga effettuata da un team multispecialistico e realmente aggiornato e preparato sulla tematica.

MODALITA’ DI INTERVENTO

Intervento “open”
Il più diffuso, e razionalmente giusto per diastasi molto sintomatiche, di grandi dimensioni, in caso di concomitanti ernie addominali, ed in caso di importanti difetti estetici. Può vedere collaborazione dei chirurghi generali con i chirurghi plastici. Le cicatrici possono essere importanti ed invalidanti nel periodo immediatamente successivo all’intervento, ma offrono un buon recupero estetico.

Intervento “ mini-invasivo”:
Effettuabile in caso di corretto inquadramento e se possibile in base all’estensione della diastasi, numero di interventi chirurgici precedenti, entità dei difetti cutanei, preparazione dei chirurghi. Può essere effettuato in laparoscopia o in chirurgia robotica. I vantaggi sono: minori inestetismi, cicatrici più piccole, minore ospedalizzazione, recupero fisco più veloce, maggiore precisione chirurgica.

Tecniche disponibili: MILOS – EMILOS – LIRA – ELAR – REPA – TES – ETEP. In generale, in tutti gli interventi può essere necessario l’utilizzo di una protesi, la cosiddetta “mesh”, per rinforzare la parte muscolare e fasciale interessata dal difetto.

Riabilitazione fisica:
Destintata al trattamento di diastasi fino a 3 cm, o per tentarne la riduzione di una leggermente più estesa. Può anche essere utile svolgere un’adeguata preparazione fisica nel periodo preparto o di preparazione al parto, può essere utile per “allenare” la parete addominale prima dell’intervento chirurgico. Deve essere svolta secondo criteri ben precisi e da personale esperto in riabilitazione fisica e motoria, o esperto della patologia in questione.

TECNICHE CHIRURGICHE IN CASO DI TUBE CHIUSE

Analizziamo in questa sede quali possono essere, secondo la letteratura scientifica, le possibilità di intervento chirurgico in caso di diagnosi di infertilità femminile per tube chiuse e se sia o meno vantaggioso sottoporsi a tali procedure.

SE C’E’ UN’OSTRUZIONE / DILATAZIONE NEL TRATTO INIZIALE DELLA TUBA

SE C’E’ UN’OSTRUZIONE / DILATAZIONE NEL TRATTO FINALE DELLA TUBA

SE LA TUBA RISULTA DANNEGGIATA NEL SUO TRATTO FINALE

RIAPERTURA DELLE TUBE DOPO LEGATURA IN CORSO DI TAGLIO CESAREO

FIBROMI UTERINI: SINTOMI, DIAGNOSI, TERAPIA

I fibromi uterini sono delle neoformazioni che insorgono nell’ambito del corpo dell’utero, all’interno o all’esterno di esso, precisamente nell’ambito del miometrio – la parte “muscolare” dell’utero.

Cosa sono i fibromi uterini

I fibromi uterini sono delle neoformazioni che insorgono nell’ambito del corpo dell’utero, all’interno o all’esterno di esso, precisamente nell’ambito del miometrio – la parte “muscolare” dell’utero. 

Di solito sono tipici dell’età fertile.
Sono definite come neoformazioni benigne, e solo occasionalmente possono avere una degenerazione maligna.
Per dovere d’informazione, ci tengo a precisare che fibromi, miomi, leiomiomi sono termini equivalenti.  Possono variare molto nella forma, nelle dimensioni, localizzazione ed entità della sintomatologia e possono presentarsi in maniera singola o in numero cospicuo, determinando distorsione dell’utero ed aumento di volume, a volte anche di 4-5 volte il volume normale dell’utero.
Molto spesso non risultano sintomatici, quindi a meno che gli eventuali sintomi non diventino così importanti da influenzare la qualità di vita della paziente, la loro scoperta risulta molto spesso casuale in corso di esame ginecologico o ecografia ginecologica di controllo.

Quali sono i sintomi?

Molto spesso i fibromi risultano asintomatici, ma se così non fosse, i sintomi più comuni includono:

Dove sono localizzati?

Nella maggioranza dei casi i fibromi sono localizzati nel contesto dell’utero, ma possono ritrovarsi anche al di fuori di esso.

Di seguito, un elenco delle tipologie di fibroma:

Una visita specialistica accurata ed aggiornata dovrebbe prevedere una precisa descrizione della localizzazione, questo anche in funzione di una corretta diagnosi preoperatoria. Al giorno d’oggi, se lo specialista al quale vi siete rivolto è aggiornato in materia, sentirete parlare di classificazione dei fibromi secondo tabelle standardizzate ed in linea con le più recenti linee guida internazionali.

Come diagnosticare i fibromi?

Visita ginecologica “bimanuale”

Una corretta palpazione ginecologica è un ottimo strumento per avere un’idea della presenza dei fibromi. L’esplorazione vaginale viene effettuata con la mano destra, mentre la mano sinistra palpa l’addome, tentando di comprendere volume, dimensioni, mobilità e dolorabilità dell’utero alla palpazione. La visita continua con una palpazione , sempre per doppia via vaginale-addominale, delle regioni ovariche e della porzione posteriore della vagina (palpazione dei fornici). Importanza dovrebbe essere data anche all’ispezione e palpazione delle altre regioni addominali.

Ecografia ginecologica

Esame fondamentale, che ha acquisito una profonda importanza con i progressi tecnologici degli apparecchi ecografici (ecografia pelvica in 3D) e la nascita di ecografisti dedicati. Un’ecografia effettuata da un operatore specializzato e secondo criteri aggiornati riesce ad avere un’altissima precisione, consentendo a volte di costituire anche l’unico esame per dare indicazione ad un intervento chirurgico.

Tiene conto di alcuni parametri come le dimensioni totali dell’utero, la misurazione dei diametri dell’utero, la localizzazione dei fibromi, il numero, la vascolarizzazione e la possibilità che non siano associati ad altre condizioni patologiche dell’utero, o che non abbiano aspetto “ non benigno”.

Per i fibromi sottomucosi (che sporgono quindi nella cavità), spesso l’ecografia può richiedere l’ausilio di una isteroscopia diagnostica, per comprendere se la parte di fibroma che sporge in cavità sia inferiore, uguale o superiore al 50% della formazione fibromatosa stessa.

Isteroscopia diagnostica / operativa:

Esame diretto della cavità uterina con una piccola telecamera endoscopica. ci consente di visualizzare numero e localizzazione di fibromi che sporgono nella cavità uterina, tentarne un trattamento quando possibile (sia in isteroscopia ambulatoriale che in isteroscopia effettuata in sala operatoria /resettoscopia), e capire se la presenza di determinati fibromi intracavitari possa interferire anche con una futura gravidanza.

Sonoisterosalpingografia

Utile per valutare il contorno e la forma di alcuni fibromi che aggettano nella cavità uterina e comprendere in quale maniera possano interferire con un’eventuale ricerca di gravidanza. E’ una procedura che valuta nel contempo anche la pervietà delle tube.

Risonanza magnetica

Anche questo esame ci fornisce precise informazioni sul numero e la localizzazione dei fibromi, consentendo anche di valutare i rapporti che sussistono tra queste neofomazioni e gli organi adiacenti, oltre a poterci dare ulteriori informazioni sulla natura dei fibromi ed esaurienti indicazioni al chirurgo che effettuerà l’intervento.

Esami ematici

Non completamente specifici, ma se posti in relazione ai sintomi descritti dalla paziente, possono darci idea di uno stato di anemia che lentamente si è creato nel corso del tempo.

Nel prossimo articolo parleremo di:

TERAPIA DEI FIBROMI