VANTAGGI DELLA LAPAROSCOPIA

. Maggiore precisione chirurgica

. Rispetto dei tessuti sani ( telecamera e visione in 3D o HD consentono al chirurgo di differenziare al meglio le strutture sane da quelle patologiche)

. Minore ospedalizzazione ( ci sono centri in cui per un’isterectomia laparoscopica la paziente viene dimessa la mattina successiva all’intervento)

. Rapido recupero fisico della paziente

. Minori inestetismi

. Assenza di cicatrici invalidanti sull’addome delle pazienti

QUANDO NON E’ POSSIBILE ESEGUIRE UNA LAPAROSCOPIA

In generale, possono costituire una controindicazione alla laparoscopia:

. Pregressi o multipli interventi chirurgici o grosse sindromi cicatriziali addominali . Presenza di aderenze intraddominali

. Condizioni fisiche o patologie preesistenti all’intervento ( deficit della respirazione o cardiaci)

.Qualunque situazione che richieda al chirurgo di decidere, con intelligenza ed etica, di abbandonare la via mini invasiva, magari anche in corso di intervento, in favore di una chirurgia tradizionale ( sanguinamenti improvvisi, lesioni accidentali di altri organi o apparati, forti sindromi aderenziali, malfunzionamenti dello strumentario, etc)

CONSIDERAZIONI SULLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA IN ITALIA

Ci tengo ad elencare piccole considerazioni personali, che stavolta non fanno riferimento a linee guida o protocolli, ma sono il frutto di esperienza chirurgica personale maturata nel corso degli anni.

Al giorno d’oggi deve essere abbandonata l’idea del chirurgo che per operare “ apre” l’addome di una paziente. Come ho detto, quasi tutte le patologie ginecologiche possono essere trattate con tecnica mini invasiva, pur costituendo l’eventualità di una chirurgia tradizionale una parte del bagaglio culturale di un chirurgo. Ma per etica, per professionalità, o per il semplice rispetto della paziente, un chirurgo ginecologo deve eseere aggiornato sulle ultime tecniche disponibili, per poter assicurare alla paziente il miglior trattamento possibile.

Facendo un banale esmpio, una cisti ovarica anche di grosse dimensioni può essere asportata in laparoscopia risparmiando il tessuto sano dell’ovaio, garantendo possibilità di fertilità futura magari ad una paziente giovane e desiderosa di prole, e non procurando fastidiose ed invalidanti cicatrici.

Perchè allora non viene proposta sempre la via laparoscopica?

I motivi sono molteplici, e tra questi:

. La preparazione del chirurgo: stiamo assistendo ad un cambio generazionale nella classe medica, in cui è magari raro trovare un chirurgo a fine carriera ferrato in tecniche di ultima generazione o nell’utilizzo di teconologie sempre in evoluzione. Ma d’altra parte non è ammissibile che un giovane chirurgo non abbia già tra le mani la dimestichezza delle tecniche mini invasive.

. I fondi per le attrezzature: molti sono i centri in Italia in cui è possibile garantire tecniche laparoscopiche. Ed in questi centri lavorano eccellenti chirurghi ginecologi, il cui lavoro è riconosciuto in campo scientifico in tutto il mondo. Purtroppo la nostra rete sanitaria nazionale è anche fatta di molti centri piccoli, la cui organizzazione è assoultamente insufficiente per i tempi in cui viviamo, in termini di numero di medici in organico e di attrezzature. Eppure sono centri ospedalieri aperti al pubblico, in cui però non viene garantito lo stesso trattamento che può trovarsi in un grande centro ospedaliero o universitario.

. La formazione: Solo in pochi centri viene garantito un corretto percorso formativo chirurgico in ambito ginecologico mini invasivo (isteroscopico,laparoscopico o robotico). Non tutte le scuole di specializzazione sono attrezzate con programmi formativi adeguati o con algoritmi di insegnamento certificati che consentano ai futuri chirurghi di trovare confidenza con la chirurgia ginecologica.

Nel corso degli anni , insieme a tanti colleghi specialisti in chirurgia laparoscopica e robotica appassionati e scientificamente dediti alla professione, ho cercato di diffondere i concetti basilari della chirurgia mini invasiva ai giovani chirurghi, in Italia come all’estero. La speranza è che nel corso degli anni tanti medici chirurghi neospecialisti possano decidere di affrontare con passione e sorriso lo sforzo richiesto per diventare un buon chirurgo, in modo da garantire sempre alle nostre pazienti il miglior trattamento possibile secondo le proprie competenze.

Il mestiere del chirurgo può essere un piacere, ma aggiornarci per farlo è un nostro dovere.

Vedi anche: La laparoscopia in ginecologia

DEFINIZIONE

L’avvento della chirurgia laparoscopica ha sicuramente rivoluzionato l’approccio chirurgico alle patologie ginecologiche sia benigne che maligne. Con l’ausilio di una piccola telecamera, un sistema video in alta risoluzione, e degli strumenti che sono di caibro sempre più piccolo ( fino a 2.8 mm di spessore) al giorno d’oggi è possibile eseguire interventi ginecologici davvero complessi e che probabilmente in passato richiedevano massive aperture dell’addome e cicatrici invalidanti. Si è quindi assistito al passaggio dalla chirurgia tradizionale “ laparotomica” o “aperta” a quella mini-invasiva “laparoscopica”.

Un riferimento agli anni della nascita della laparoscopia non è casuale. Oltre a costituire una tappa storica e significativa nel mondo della chirurgia, deve donarci lo spunto per una riflessione: la laparoscopia ginecologica ha iniziato ad affermarsi in Italia intorno alla fine degli anni ’90. Attualmente, circa il 95% delle patologie ginecologiche benigne o maligne può essere trattato con questa tecnica, che presenta numerosi vantaggi. E’ quindi inaccettabile che al giorno d’oggi non venga offerta alle pazienti una soluzione chirurgica laparoscopica – per mancanza o inadeguatezza dello strumentario di una determinata struttura sanitaria, o per assenza di aggiornamento degli operatori – sempre o tutte le volte che sia possibile.

Questo per garantire uno dei maggiori vantaggi della chirurgia laparoscopica, cioè la mini-invasività chirurgica: con cicatrici di soli 10mm, 5mm, o addirittura 3 mm possono essere trattate la maggior parte delle problematiche chirurgiche ginecologiche.

Inoltre le nostre pazienti sono donne, di tutte le età. Quanto o più degli uomini necessitano di tutelare il proprio corpo in benessere fisico ed estetico. A noi chirurghi, quando veniamo chiamati in causa, il compito di preservare la bellezza del corpo femminile evitando inutili ed invalidanti inestetismi.

COME SI ESEGUE UNA LAPAROSCOPIA

E’ necessaria un’anestesia generale, anche se recentemente si stanno affermando alcune tecniche laparoscopiche che possono essere effettuate anche con un’anestesia spinale/epidurale.

Come primo step, tramite una piccola incisione di 10 o 5 mm, viene solitamente inserita una telecamera in posizione centrale sull’addome della paziente. Di solito si preferisce effettuare questa prima incisione attraverso l’ombelico, una cicatrice già naturalmente presente nel nostro corpo, e che a fine intervento verrà richiusa in maniera estetica, nascondendo completamente l’accesso chirurgico e riportando l’ombelico alle sembianze pre-intervento.

Una laparoscopia ginecologica convenzionale potrebbe prevedere altre 2-3 incisioni sul basso addome, di solito tutte di 5 mm o meno: Un’incisione laterale sinistra al basso addome, una a destra ed una di solito centrale. Tutte queste incisioni possono essere effettuate sulla “linea bikini”, risultando completamente invisibile nel postintervento.

Attraverso queste piccole cicatrici, non più grandi di un’unghia, vengono inseriti degli strumenti molto sottili, nell’ordine di 3-5mm, tra cui forbici chirurgiche, pinze, o strumenti elettrificati per effettuare tagli o coagluazioni.

Attraverso queste incisioni inoltre, durante l’intervento viene insufflata anidride carbonica, con il risultato di “ gonfiare “ leggermente l’addome della paziente, consentendo di creare una distanza tra la parete addominale e gli organi interni su cui si effettuarà la procedura chirurgica. Il gas insufflato verrà poi espulso alla fine dell’intervento.

La telecamera utilizzata contiene inoltre una fonte di luce allo xenon, che consente di “illuminare” il campo chirurgico anche ad addome chiuso.

Tutte le immagini vengono trasmesse su uno schermo ad alta definizione presente in sala operatoria, di solito in HD, 4K, 3D, consentendo ai chirurghi di ingrandire e “ magnificare” l’immagine ed ottenere una maggiore precisione chirurgica con movimenti fini e delicati.

PER QUALI PATOLOGIE GINECOLOGICHE SI PUO’ EFFETTUARE UNA LAPAROSCOPIA?

In base alla preparazione del chirurgo, in base allo strumentario a disposizione… Quasi tutte le patologie ginecologiche al giorno d’oggi possono essere trattate con tecnica laparoscopica.

Alcuni esempi:

• Cisti ovariche, anche di grandi dimensioni ( dermoidi, semplici, endometriosiche, etc)

• Miomi uterini .

• Endometriosi ( superficiale, profonda, intestinale, ureterale, vescicale, addominale) .

• Infertilità ( laparoscopia diagnostica o operativa) .

• Gravidanza extrauterina .

• Patologie delle tube ( sactosalpinge, idrosalpinge, etc) .

• PID ( malattia infiammatoria pelvica, infezioni intraddominali) .

• Aderenze intraddominali .

• Annessiectomia ( Rimozione delle ovaie) .

• Isterectomia ( rimozione dell’utero, con o senza rimozione delle ovaie) .

• Patologie del prolasso uterino ( a volte in comunione con chirurgia vaginale) .

• Tumore dell’endometrio .

• Tumore del collo dell’utero (a volte per una chirurgia estesa può essere necessaria una laparotomia) .

• Tumori ovarici ( a volte per una chirurgia estesa può essere necessaria una laparotomia) .

• Diastasi dei retti addominali ( per difetti estesi può essere necessaria una chirurgia tradizionale)

Le patologie elencate, con le corrette indicazioni, costituiscono una grandissima fetta delle eventualità che un chirurgo ginecologo può trovarsi ad affrontare nel corso della propria carriera. E’ responsabilità primaria del chirurgo ginecologo, e di chi sceglie di diventarlo o di definirsi tale, aggiornarsi ed impegnarsi per apprendere e padroneggiare la tecnica laparoscopica.

TERAPIA DEI FIBROMI UTERINI

Non esiste una metodica di trattamento univoca per tutti i casi di fibromi uterini.

Modalità di terapia

La scelta della terapia per i fibromi uterini adeguata va discussa con specialisti del settore preparati ed aggiornati.

A seconda dei casi, le modalità di terapia dei fibromi uterini possono così riassumersi:

Image Credits: uncome.it

Trattamento d’attesa ed osservazione

Potrebbe essere attuato quando i sintomi dei fibromi sono assenti, o non sono tali da modificare la qualità di vita della paziente, l’età della paziente lo consente (ad esempio, una paziente asintomatica con riscontro di fibromi e magari a ridosso della menopausa), ed i fibromi non sono di dimensioni, numero o localizzazione tale da richiedere una terapia (medica o chirurgica).

Salvo precise localizzazioni, i fibromi tendono a non interferire con la possibilità di ricerca di una gravidanza.

Terapia medica

Nel corso degli anni molti progressi sono stati effettuati per tramutare una terapia che prima era quasi esclusivamente chirurgica in una possibilità di trattamento farmacologico.

Le terapie più comunemente utlizate consistono in:

• Analoghi del GnRH, farmaci che interferiscono con la componente nutritiva “ormonale” responsabilie in parte della crescita dei fibromi, impedendo la produzione di estrogeni o progesterone. In trattamento di solito per periodi di 3-6 mesi, hanno una certa utilità anche in vista di “preparazione” all’intervento o come terapia nel post-intervento di miomectomia.
• Ulipristal acetato, solitamente assunto a cicli ripetibili di 3 mesi. Molto efficace nella riduzione dei sintomi legati alla presenza di fibromi.Di più recente introduzione, ben tollerato dalle pazienti.
• Acido Tranexamico, per bloccare temporaneamente episodi di emorragie o metrorragie
• IUD al progesterone, la spirale, spesso utile per ridurre i sanguinamenti uterini anomali
• Farmaci antinfiammatori non steroidei, utili per il controllo del dolore da fibromatosi

La scelta della terapia medica va sempre discussa con uno specialista che tenga conto di una corretta raccolta di informazioni sulle caratteristiche della paziente, lo stile di vita, eventuali patologie o terapie concomitanti.

Terapia interventistica mini invasiva

Embolizzazione delle arterie uterine, comporta una interruzione del circolo di supporto ematico dei fibromi, causandone arresto della crescita e degenerazione. Tra le complicanze possibili, l’interruzione di altri circoli ematici collaterali, ma studi dimostrano che i rischi sono simili a quelli della chirurgia tradizionale

Terapia chirurgica mini invasiva

Miomectomia isteroscopica/resettoscopica

Utile quanto ci sono fibromi che aggettano nella cavità dell’utero, causano sanguinamenti inaspettati o eccessivi, e che per via della loro posizione interferiscono con la ricerca di una gravidanza.

L’intervento viene eseguito in alcuni casi in ambulatorio, tramite isteroscopia ambulatoriale (vedi articolo) se le dimensioni e la localizzazione del fibroma lo consentono, altre volte con metodica resettoscopica (simile all’isteroscopia, ma con strumenti “elettrificati”), e può richiedere ricovero in day surgery, accesso in sala operatoria ed una sedazione anestetica.

Miomectomia Laparoscopica

A mio parere intervento di scelta, quando le dimensioni totali dell’utero, la localizzazione ed il numero dei fibromi lo consente. Nel corso degli anni si è molto discusso tra chirurghi ginecologi sulle corrette indicazioni per poter procedere in tecnica laparoscopica (definizione di un numero preciso di fibromi oltre il quale si decide di non effettuare laparoscopia, definizione di un diametro massimo dei fibromi o di un diametro massimo totale dell’utero che controindichino l’esecuzione di una laparoscopia, etc).

Secondo la mia esperienza, vale la pena tentare sempre un approccio mini invasivo, studiando in maniera approfondita il caso, aiutandosi magari con esami strumentali più specifici come la Risonanza Magnetica, e circondandosi di assistenti chirurghi ginecologi realmente padroni delle tecniche mini invasive, modificando la tecnica quando richiesto dai casi.

Nella nostra pratica chirurgica, nel momento in cui risultino presenti importanti sindromi aderenziali in addome, per via magari di interventi precedenti, o se le dimensioni e la localizzazione dei fibromi non dovesse consentirci di avere una certa libertà di movimento con gli strumenti laparoscopici, siamo nella posizione di desitere, con giudizio, dal continuare in tecnica laparoscopica e passare in sicurezza ad una laparotomica, cioè la classica chirurgia “aperta” (effettuabile, in caso di miomectomia, con una cicatrice simile a quella del taglio cesareo).

In generale, consiglio sempre di cercare di procedere con tecnica laparoscopica, in quanto i vantaggi sono assolutamente evidenti:

• Assenza di cicatrici invalidanti sull’addome (le cicatrici saranno 3 o 4, di 5mm l’una)
• Minore perdita di sangue intraoperatoria
• Maggiore precisione chirurgica
• Minore ospedalizzazione (in media al massimo 2 giorni, a volte anche in regime di day surgery)
• Recupero fisico più rapido e ritorno ad una normale quotidianità

Una nota personale in qualità di tutor in numerosi corsi di insegnamento di tecnica chirurgica in tutto il mondo:

La miomectomia laparoscopica è un intervento che secondo i criteri di insegnamento laparoscopico è “completo”, cioè richiede particolare abilità, padronanza e talento dalla scelta della tipologia di ingresso in addome, alla selezione strumentario adeguato, alla tecnica di dissezione ed enucleazione del fibroma, fino alla tecnica di sutura delle zone uterine in cui il fibroma era presente (uno dei momenti più complicati).

Non tutti i ginecologi sono ferrati in questi aspetti, ma insieme ad altri colleghi esperti in materia stiamo cercando di diffondere i corretti principi di tecnica chirurgica.

Il consiglio è quindi di affidarsi a specialisti che facciano parte di un team o un centro ufficialmente riconosciuto come centro di chirurgia mini invasiva ginecologica.

E in Italia chirurghi ginecologi laparoscopisti esperti non mancano affatto: probabilmente tale attività è effettuata ancora in un numero esiguo di centri paragonato a tutto il territorio, ma la scuola italiana di chirurgia ginecologica mini invasiva è assolutamente valida e ben nota nel mondo scientifico.

Miomectomia robotica

Valgono gli stessi vantaggi della miomectomia laparoscopica, ma la procedura è effettuata tramite l’utilizzo di un dispositivo robotico, aumentando ulteriormente la precisione chirurgica e diminuendo ulteriormente il pericolo di sanguinamenti intraoperatori.

Deve necessariamente essere eseguita da chirurghi ginecologi specializzati in chirurgia robotica (ancora in pochi in Italia..)

Miomectomia laparotomica

Effettuata quando le dimensioni totali dell’utero o il numero e le dimensioni dei fibromi, o una severa sindrome aderenziale dovuta ad interventi addominali precedenti non consentono di procedere in chirurgia laparoscopica o robotica.

Al giorno d’oggi dovrebbero essere evitate incisioni “verticali” sull’addome, o grandi inestetismi. Anche se l’utero è di grandi dimensioni o i fibromi numerosi, l’incisione di accesso e la successiva chiusura non dovrebbe essere differente a quella di un taglio cesareo. A volte anche più piccola, configurando la tecnica della “minilaparotomia”

Isterectomia laparoscopica/robotica/ laparotomica

Consiste nella rimozione totale dell’utero, generalmente in pazienti non più desiderose di gravidanze, in età che consenta di rimuovere totalmente l’utero, o per via di ripetuti episodi di ricomparsa di fibromi uterini nonostante interventi e terapie, o sanguinamenti recidivanti.

Generalmente in occasione della rimozione dell’utero per patologie benigne come i fibromi, i chirurghi, dopo attenta discussione con la paziente, decidono di lasciare in sede le ovaie, che continueranno a funzionare fino alla menopausa.

Può essere utile l’articolo Fibromi uterini: sintomi, diagnosi, terapia

FIBROMI UTERINI: SINTOMI, DIAGNOSI, TERAPIA

I fibromi uterini sono delle neoformazioni che insorgono nell’ambito del corpo dell’utero, all’interno o all’esterno di esso, precisamente nell’ambito del miometrio – la parte “muscolare” dell’utero.

Cosa sono i fibromi uterini

I fibromi uterini sono delle neoformazioni che insorgono nell’ambito del corpo dell’utero, all’interno o all’esterno di esso, precisamente nell’ambito del miometrio – la parte “muscolare” dell’utero. 

Di solito sono tipici dell’età fertile.
Sono definite come neoformazioni benigne, e solo occasionalmente possono avere una degenerazione maligna.
Per dovere d’informazione, ci tengo a precisare che fibromi, miomi, leiomiomi sono termini equivalenti.  Possono variare molto nella forma, nelle dimensioni, localizzazione ed entità della sintomatologia e possono presentarsi in maniera singola o in numero cospicuo, determinando distorsione dell’utero ed aumento di volume, a volte anche di 4-5 volte il volume normale dell’utero.
Molto spesso non risultano sintomatici, quindi a meno che gli eventuali sintomi non diventino così importanti da influenzare la qualità di vita della paziente, la loro scoperta risulta molto spesso casuale in corso di esame ginecologico o ecografia ginecologica di controllo.

Quali sono i sintomi?

Molto spesso i fibromi risultano asintomatici, ma se così non fosse, i sintomi più comuni includono:

Dove sono localizzati?

Nella maggioranza dei casi i fibromi sono localizzati nel contesto dell’utero, ma possono ritrovarsi anche al di fuori di esso.

Di seguito, un elenco delle tipologie di fibroma:

Una visita specialistica accurata ed aggiornata dovrebbe prevedere una precisa descrizione della localizzazione, questo anche in funzione di una corretta diagnosi preoperatoria. Al giorno d’oggi, se lo specialista al quale vi siete rivolto è aggiornato in materia, sentirete parlare di classificazione dei fibromi secondo tabelle standardizzate ed in linea con le più recenti linee guida internazionali.

Come diagnosticare i fibromi?

Visita ginecologica “bimanuale”

Una corretta palpazione ginecologica è un ottimo strumento per avere un’idea della presenza dei fibromi. L’esplorazione vaginale viene effettuata con la mano destra, mentre la mano sinistra palpa l’addome, tentando di comprendere volume, dimensioni, mobilità e dolorabilità dell’utero alla palpazione. La visita continua con una palpazione , sempre per doppia via vaginale-addominale, delle regioni ovariche e della porzione posteriore della vagina (palpazione dei fornici). Importanza dovrebbe essere data anche all’ispezione e palpazione delle altre regioni addominali.

Ecografia ginecologica

Esame fondamentale, che ha acquisito una profonda importanza con i progressi tecnologici degli apparecchi ecografici (ecografia pelvica in 3D) e la nascita di ecografisti dedicati. Un’ecografia effettuata da un operatore specializzato e secondo criteri aggiornati riesce ad avere un’altissima precisione, consentendo a volte di costituire anche l’unico esame per dare indicazione ad un intervento chirurgico.

Tiene conto di alcuni parametri come le dimensioni totali dell’utero, la misurazione dei diametri dell’utero, la localizzazione dei fibromi, il numero, la vascolarizzazione e la possibilità che non siano associati ad altre condizioni patologiche dell’utero, o che non abbiano aspetto “ non benigno”.

Per i fibromi sottomucosi (che sporgono quindi nella cavità), spesso l’ecografia può richiedere l’ausilio di una isteroscopia diagnostica, per comprendere se la parte di fibroma che sporge in cavità sia inferiore, uguale o superiore al 50% della formazione fibromatosa stessa.

Isteroscopia diagnostica / operativa:

Esame diretto della cavità uterina con una piccola telecamera endoscopica. ci consente di visualizzare numero e localizzazione di fibromi che sporgono nella cavità uterina, tentarne un trattamento quando possibile (sia in isteroscopia ambulatoriale che in isteroscopia effettuata in sala operatoria /resettoscopia), e capire se la presenza di determinati fibromi intracavitari possa interferire anche con una futura gravidanza.

Sonoisterosalpingografia

Utile per valutare il contorno e la forma di alcuni fibromi che aggettano nella cavità uterina e comprendere in quale maniera possano interferire con un’eventuale ricerca di gravidanza. E’ una procedura che valuta nel contempo anche la pervietà delle tube.

Risonanza magnetica

Anche questo esame ci fornisce precise informazioni sul numero e la localizzazione dei fibromi, consentendo anche di valutare i rapporti che sussistono tra queste neofomazioni e gli organi adiacenti, oltre a poterci dare ulteriori informazioni sulla natura dei fibromi ed esaurienti indicazioni al chirurgo che effettuerà l’intervento.

Esami ematici

Non completamente specifici, ma se posti in relazione ai sintomi descritti dalla paziente, possono darci idea di uno stato di anemia che lentamente si è creato nel corso del tempo.

Nel prossimo articolo parleremo di:

TERAPIA DEI FIBROMI