MODULO DI CONFERIMENTO DATI PERSONALI E CLINICI

Benvenuta nel modulo di caricamento dei suoi dati clinici riservati alla consulenza da lei acquistata sul sito del Dr. Fasolino. Se ha già acquistato una Consulenza Online sul nostro sito web e in precedenza ha già compilato questo modulo, le chiediamo di compilarlo nuovamente con i suoi dati, avendo cura di allegare anche la documentazione clinica completa e aggiornata.
La invitiamo a fornirci tutte le informazioni che ritiene necessarie per una corretta valutazione della sua richiesta. La informiamo che i campi contrassegnati dall'asterisco (*) sono campi obbligatori e che al termine del questionario è prevista l'accettazione obbligatoria dei termini per l'uso della documentazione e dei dati trasmessi tramite questo modulo.

Nome e Cognome(*)

Indirizzo e numero civico(*)

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Codice Fiscale - obbligatorio per la fatturazione della consulenza (*)

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Inserisca il suo numero di telefono, per essere contattata dalla segreteria del Dr. Fasolino in caso di necessità

E' la prima volta che compila questo modulo?
SìNo

Età(*)

Numero di gravidanze a termine
—Seleziona un'opzione—01234+

Modalità del parto
—Seleziona un'opzione—Non ho mai partoritoParto vaginaleTaglio cesareoSia vaginale che cesareoPreferisco non rispondere

Data dell'ultima mestruazione

Se in menopausa, indicare da quanto tempo. Se non è in menopausa, può lasciare vuoto il seguente campo.

Caratteristiche del ciclo mestruale (frequenza di comparsa e intensità del dolore da 1 a 10)

Interventi addominali effettuati (se non ha mai subito interventi addominali, lasci vuoto il seguente campo).

Contemporanea presenza di altre patologie come ipertensione, diabete, etc.(se non ha altre patologie, lasci vuoto il seguente campo).

Farmaci che ha assunto o che sta assumendo (se non assume e non ha mai assunto farmaci, lasci vuoto il seguente campo).

Oggetto della consulenza (*)

Descriva di seguito in maniera dettagliata il quesito che desidera porre al Dr. Fasolino (*)

UPLOAD FILE - CARTELLE CLINICHE E REFERTI

In questa sezione potrà allegare fino a CINQUE FILES in formato PDF della DIMENSIONE MASSIMA di 3 MB per file.
Per consentire al Dr. Fasolino un esame attento della sua documentazione PRIMA di effettuare la Sua consulenza, la informiamo che NON POSSIAMO ACCETTARE ulteriore documentazione oltre a quella inviata tramite questo modulo.
SI PREGA PERTANTO DI NON RICHIEDERE L'INVIO DI ULTERIORE DOCUMENTAZIONE ALLA SEGRETERIA
Durante la consulenza - della durata di un'ora - sarà possibile illustrare al Dr. Fasolino l'eventuale documentazione non allegata in questa fase. Utilizzi questo modulo per inviare al Dr. Fasolino i documenti che a suo giudizio ritiene più importanti.
Ricordiamo infine che è ASSOLUTAMENTE VIETATO inviare fotografie o particolari visibili, anche parzialmente, dei genitali sia maschili che femminili. La violazione di questo termine comporterà l'immediata cancellazione della sua richiesta di consulenza, senza alcun rimborso previsto.

File 1:
File 2:
File 3:
File 4:
File 5:

Acconsento che tutti i dati, i documenti e le immagini inviati al Dr. Fasolino nell'ambito di una consulenza online resteranno in suo possesso e con piena disponibilità sino al termine del servizio. Detto materiale sarà visionato e utilizzato esclusivamente allo scopo di acquisire il maggior numero possibile di informazioni sulla consulenza da me richiesta, non sarà in alcun modo diffuso durante l'espletamento del servizi e non sarà conservato né in forma cartacea né digitale in seguito alla chiusura della consulenza online da parte del Dr. Fasolino.
Accetto

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