TRATTAMENTO NON CHIRURGICO NELLA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
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Trattamento di attesa – “ Expectant management”
E’ ormai ampiamente documentato in letteratura scientifica che il “ riassorbimento “ di una gravidanza tubarica ( 95% delle sedi di gravidanza extrauterina) o di un aborto tubarico è possibile in circa il 70% dei casi, se vengono rispettati dei criteri di inclusione delle pazienti nel trattamento. In generale, minore è il valore di BhCG riscontrato e stabile, maggiore sarà la percentuale di successo di riassorbimento.
I criteri di inclusione in questo tipo di trattamento sono:
_ Paziente asintomatica
_ Livelli di BhCG inferiori a 1500 UI, stabili o in diminuzione
_ Rilievo ecografico di massa tubarica inferiore a 3.5 cm e sua riduzione progressiva
_ Paziente resa edotta dei potenziali rischi del trattamento di attesa ( rottura della tuba, emorragia, possibilità di chirurgia d’urgenza)
_ Monitorare la paziente ogni 48-72h sia con dosaggio di BhCG sia ecograficamente fino ad azzeramento dei valori di BhCG o scomparsa dell’immagine ecografica.
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Trattamento farmacologico con METHOTREXATE ( MTX)
Il Methotrexate ( MTX) è un farmaco molto attivo nei confronti dei tessuti in proliferazione, come il tessuto trofoblastico, necessario per lo sviluppo ed il mantenimento di una gravidanza.
E’ un farmaco abbastanza sicuro, in uso da molto tempo, e non vi sono al momento alternative farmacologiche valide.
La paziente con diagnosi di gravidanza extrauterina può essere trattata con questo farmaco se:
_ Non esiste dolore localizzato o diffuso e persistente
_ Non ci sono segni di addome acuto
_ Se la paziente è emodinamicamente stabile
_ Funzionalità epatica e renale nella norma
_ Possibilità di proseguire i controlli secondo schema indicato dal ginecologo _ Tenere in considerazione possibilità di fallimento della terapia
Esistono 3 schemi di protocollo di trattamento con MTX:
_ Protocollo a singola somministrazione
_ Protocollo a doppia somministrazione
_ Protocollo a somministrazioni multiple
Il più frequente, e quando le condizioni ed il monitoraggio corretto della paziente lo consentono, è il protocollo a singola dose:
_ Somministrazione intramuscolare di singola dose di MTX al giorno 1, con precedente dosaggio di BhCG ed ecografia transvaginale
_ Misurazione dei livelli di BhCG al giorno 4 e giorno 7 dopo l’iniziale somministrazione, con eventuale ecografia transvaginale
. Se i livelli di BhCG al giorno 4 e al giorno 7 diminuiscono si consiglia di continuare un monitoraggio di BhCG fino a completo azzeramento.
. Se i livelli di BhCG rilevati al giorno 4 e al giorno 7 restano stabili o aumentano, considerare di poter ripetere un’altra dose di MTX
. Monitoraggio di BhCG ed eventuale ecografia fino a scomparsa del quadro ecografico e laboratoristico di gravidanza extrauterina. I dosaggi devono essere eseguiti in maniera seriata ad intervalli settimanali, finchè le BhCG non risultano indosabili. Di solito, una GEU richiede circa 2-3 settimane per una completa risoluzione, ma si può arrivare fino a 6-8 settimane.
La percentuale di successo con trattamento con Methotrexate è circa del 78%-80%, ma con la possibilità di incidenza di una nuova GEU.
Il trattamento con MTX può fallire se:
_ E’ presente attività cardiaca embrionale
_ Dimensioni della camera gestazionale superiori a 4 cm
_ Valori di Bhcg superiori a 5000 mUI/ml
_ Rapido incremento dei valori di BhCG prima dell’inizio del trattamento
_ Continuo aumento dei valori di BhCG anche durante il trattamento
CORRETTA INFORMATIVA ALLA PAZIENTE IN TERAPIA CON METHOTREXATE
_ E’ obbligo del medico ginecologo effettuare una corretta informativa alle pazienti trattate con Methotrexate, soprattutto riguardo alla eventualità di rottura della tuba ed ai sintomi da saper riconoscere in caso di un quadro acuto della patologia.
_ Importante anche sapere che composti o supplementi contenenti acido folico ( spesso prescritto in periodo preconcezionale) possono ridurre l’efficacia del methotrexate.
_ La terapia con MTX non influenza negativamente gravidanze future. In letteratura è riportato un buon livello degli ormoni della funzionalità ovarica anche dopo somministrazione di MTX
_ Il tempo di permanenza della metabolizzazione del MTX arriva fino a 12 settimane dopo la somministrazione, ed inoltre è ampiamente documentato che la permanenza del farmaco nel siero materno non ha effetti negativi sulla possibilità di una nuova e repentina gravidanza, anche a breve distanza dalla somministrazione di MTX. Tuttavia, molti gruppi di esperti in letteratura suggeriscono di attendere almeno un periodo di 3 mesi dalla somministrazione del farmaco prima di affrontare una nuova gravidanza.
CONTROINDICAZIONI ALLA SOMMINISTRAZIONE DI METHOTREXATE
_ Gravidanza in utero
_ Sensibilità al Methotrexate o suoi componenti
_ Problematiche polmonari
_ Ulcera peptica
_ Disfunzioni epatiche
_ Disfunzioni renali
_ Allattamento al seno
_ Paziente emodinamicamente non stabile
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
Il trattamento chirurgico per gravidanza extrauterina è riservato, previa l’acquisizione di corretto ed esauriente consenso informato, a:
_ Pazienti che risultano emodinamicamente instabili
_ Presenza di versamento ematico in addome e dolore adodminale acuto
_ Sospetto di rottura della tuba
_ Fallimento della terapia con Methotrxate
_ Persistente gravidanza extrauterina
_ Controindicazioni all’utilizzo di Methotrexate
_ Se la paziente lo decida, dopo corretta ed esauriente informativa
TRATTAMENTO CHIRURGICO CONSERVATIVO
Non sempre attuabile, soprattutto se sussistono criteri di urgenza / emergenza.
Consiste in un intervento in laparoscopia, nell’apertura della tuba nella porzione dove risulta collocata la gravidanza extrauterina, ed una successiva aspirazione della formazione e pulizia della tuba, con la possibilità di una sutura sulla tuba aperta per garantirne il ripristino e , si spera, la corretta funzionalità
E’ una tecnica possibile e descritta in letteratura, ma non sempre attuabile con facilità e soprattutto che non assicura il completo ripristino della tuba.
Infatti una tuba sede di gravidanza extrauterina è soggetta comunque a processi infiammatori locali, che alterano e possono distruggere la normale anatomia tubarica. Una tuba aperta e poi ricostruita ha poche possibilità di ritornare in una situazione anatomo-funzionale ottimale, portando il rischio di nuova gravidanza extrauterina quasi al 40%.
Inoltre non tutti i chirurghi sono in grado di effettuare un intervento fine e delicato come quello di apertura e ricostruzione della tuba, che richiede competenze laparoscopiche molto elevate, e l’utilizzo di strumenti di calibro ridotto.
Il monitoraggio delle BhCG postintervento assume un’importanza fondamentale, soprattutto in caso di trattamento chirurgico conservativo.
Se il dosaggio delle BhCG, eseguito il giorno successivo all’intervento, decresce meno del 50% del valore preoperatorio, il dato è indicativo di persistenza di alcune porzioni della gravidanza extrauterina e di eventuale fallimento della terapia chirurgica conservativa.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEMOLITIVO
Consiste nell’asportazione della tuba in toto, ed è purtroppo il trattamento più comune considerando che ci si può trovare a ricorrere a chirurgia in quadri di urgenza / emergenza, massiva perdita di sangue, e considerando che una sola tuba residua assicura comunque chances di gravidanza spontanea.
La tuba viene asportata nella sua totalità dalla parte uterina fino a quella ovarica, ed il pezzo operatorio viene poi mandato ad esame istologico.
Ovviamente la completa asportazione della tuba comporta risoluzione della patologia.
CONSIDERAZIONI CHIRURGICHE
Al giorno d’oggi la tecnica chirurgica di scelta DEVE prevedere l’utilizzo della laparoscopia, cioè della possibilità di asportare la gravidanza extrauterina praticando solo 2 o 3 piccole incisioni da 5 mm ai lati dell’addome della paziente, ed utilizzando una piccola telecamera introdotta in addome.
Questa tecnica non prevede cicatrici, inestetismi, conferisce maggiore precisione chirurgica, e la paziente già nella stessa giornata dell’intervento o al massimo nella prima giornata postintervento può essere dimessa.
E importante quindi, se una paziente è a conoscenza di diagnosi di gravidanza extrauterina, fare riferimento a strutture accreditate in cui venga effettuata quotidianamente chirurgia mini invasiva ginecologica, tra cui la laparoscopia.
E impensabile , in regime di elezione e non di urgenza/emergenza, candidare una giovane donna in età fertile ad un trattamento laparotomico, cioè all’apertura dell’addome , per portar via o trattare una tuba. Tale trattamento comporterebbe un’ospedalizzazione più lunga, la presenza di un’importante cicatrice sull’addome della paziente, e tempi di ripresa più lunghi.
