Prima di tutto cos’è?

• Farà male?

• Devo farla per forza?

• Ma farò l’anestesia?

Partiamo dal prefisso “sono”. Indica che la tecnica si svolgerà in maniera sonografica, e quindi con una semplice ecografia vaginale, che causa quindi meno dolore.

La differenza rispetto ad una normale ecografia è che l’utero viene riempito di soluzione fisiologica o schiuma, e questo materiale si propaga all’interno della cavità e poi filtra nelle tube, portandoci a rilevare durante l’ecografia eseguita simultaneamente il decorso delle tube sia a destra che a sinistra.

Il risultato è immediato e questa tecnica – rispetto alla radiografia convenzionale (cioè la isterosalpingografia) – consente un recupero più rapido, il ritorno immediato alle normali attività quotidiane dopo l’esame e ovviamente non necessita di anestesia.

Farà male?

Ci viene riferito come un ciclo mestruale un po’ più forte. Questo accade perchè così come l’utero quando si riempie di sangue mestruale tende a contrarsi per espellerlo, in questo caso è riempito di soluzione fisiologica o schiuma, e tende ad espellerla alla stessa maniera. La sintomatologia si risolve in breve tempo al termine dell’esame.

Ma alterazioni del collo dell’utero o della cavità uterina o la percezione soggettiva di un dolore più intenso dovrebbero anche essere comprese, e 2-3 tentativi di esecuzione troppo dolorosi o senza successo dovrebbero portare l’operatore a comprendere il discomfort della donna e a sospendere l’esame.

Ricordatevi che prima di effettuare questo test, sarebbe opportuno accertarsi di un pap test negativo e di tamponi cervicali negativi. Una piccolissima nota di fiducia: sembra (sembra!) che per via della strada creata con il liquido in utero e nelle tube – o forse per l’effetto di disostruzione che il liquido crea – la percentuale di gravidanza spontanea nei 3 mesi successivi al SIS sia un pochino più alta!

Nei precedenti articoli abbiamo scoperto cos’è l’endometriosi, quali sono i suoi meccanismi di comparsa e cosa fare in caso di gravidanza. Ma come facciamo una diagnosi dell’endometriosi? Come avrai capito ormai, è una patologia subdola e molto difficile da individuare, anche per i ginecologi più esperti. Cerchiamo allora di capire quali sono i corretti passaggi per una diagnosi completa.

Diagnostica dell’endometriosi

Il primo, fondamentale step per la diagnosi dell’endometriosi è una corretta anamnesi e storia clinica della paziente. Partiamo dai sintomi riferiti dalla paziente: dismenorrea, dispareunia, disuria, dischezia, dolore pelvico cronico.

Fondamentali sono anche le sue caratteristiche fisiche e la sua storia clinica: età, altezza, peso, etnia, numero di gravidanze e parti precedenti, pregressa chirurgia addominale, storia familiare positiva per endometriosi, infertilità. La visita ginecologica nel sospetto di endometriosi dovrebbe essere effettuata solo da operatori esperti. Ricorda che la stessa visita ginecologica, se effettuata da due operatori differenti  di cui solo uno esperto di endometriosi, potrebbe dare risultati totalmente discordanti.

Visita ginecologica

Come dovrebbe essere eseguita la visita ginecologica per la ricerca di endometriosi? Cosa devi aspettarti durante la visita?

Il ginecologo dovrebbe effettuare la palpazione secondo tecnica bimanuale, cioè con le dita in esplorazione della vagina e la contemporanea palpazione dell’addome con l’altra mano. La palpazione vaginale dovrebbe coinvolgere le porzioni posteriori della vagina (dette fornici) per valutarne la consistenza e l’eventuale retrazione. Una palpazione combinata del corpo dell’utero consentirà di apprezzarne le dimensioni, la consistenza e la mobilità. Un esame accurato con speculum potrebbe rilevare piccole nodularità vaginali o vere e proprie lesioni endometriosiche vaginali. In caso di sospetto di coinvolgimento dell’intestino retto, potrebbe essere utile procedere con una esplorazione e palpazione rettale.

Ecografia ginecologica

Un recente consenso internazionale riconosce l’ecografia ginecologica transaddominale o transvaginale come l’esame diagnostico di prima scelta nella diagnosi dell’endometriosi. Ancor più che per la visita vaginale, l’ecografia dovrebbe essere effettuata solo da operatori esperti, ovvero ginecologi ecografisti che dedicano i propri studi allo scopo di perfezionare la tecnica diagnostica ecografica, professionisti capaci di vedere ecograficamente le lesioni endometriosiche.

L’operatore ecografista esperto in endometriosi nota infatti le lesioni endometriosiche che un ecografista generico (seppur professionista ferrato) non è in grado di identificare. L’esecuzione dell’ecografia nella diagnostica dell’endometriosi dovrebbe prevedere una sequenza standard di esplorazione delle zone addominali e pelviche, con una contemporanea standardizzazione della refertazione. In questo modo il referto può essere facilmente trasmesso ad altri operatori o ai chirurghi che si occuperanno dell’eventuale intervento.

Risonanza magnetica

La risonanza magnetica, secondo linee guida, viene proposta come esame supplementare e di secondo livello; si pratica nel caso in cui un operatore ecografista esperto all’atto dell’ecografia in diagnosi di endometriosi abbia risultati dubbi o meritevoli diulteriore approfondimento.

E’ evidente che il razionale di una risonanza magnetica prevede già che lo step precedente, cioè l’ecografia, sia stata effettuata da un ecografista esperto in endometriosi. La stessa risonanza magnetica deve essere effettuata e letta da un operatore capace anche in questo caso di vedere e descrivere accuratamente la localizzazione delle lesioni endometriosiche.

Se affidata a mani esperte, l’accuratezza diagnostica della risonanza magnetica è molto elevata e può essere di completamento diagnostico all’ecografia nella scelta dell’indirizzo chirurgico da seguire.

Presenza e dosaggio del Ca125

Il Ca125 (Cancer Antigen 125) è una proteina presente nel sangue e prodotta in caso di patologie tumorali o infiammatorie del tratto genitale femminile. Storicamente, il riscontro di un elevato dosaggio del Ca125 è stato associato alla presenza di malattia endometriosica. In realtà le ultime raccomandazioni sulla diagnosi ed il trattamento dell’endometriosi ci suggeriscono di non utilizzare il Ca125 come indice di presenza di endometriosi.

Nonostante sia corretto ritenere che un valore di Ca125 superiore a 35 IU/ml potrebbe trovare la sua spiegazione nella presenza di endometriosi, perché gli ultimi studi ritengono che la presenza di Ca125 non sia per forza associata ad endometriosi?

• Perché è bene tener presente che tale valore risulta elevato anche in corso diciclo mestruale, di fibromi uterini, condizioni infiammatorie pelviche o tumorali.

• L’endometriosi può essere presente anche a livelli normali di Ca125.

Altre tecniche diagnostiche strumentali

Nei casi di endometriosi profonda infiltrante e diffusa potrebbe essere utile eseguire una TAC, che consente un’elevata accuratezza diagnostica. Eventualmente, possiamo associare una uro-TAC per la valutazione nel dettaglio del coinvolgimento endometriosico dell’apparato urinario.

Viene inoltre suggerita una certa importanza della laparoscopia diagnostica, cioè l’esplorazione della cavità addominale e della pelvi tramite laparoscopia. Spesso assistiamo ad una semplice ispezione e l’intervento vero e proprio viene rimandato per affidare la paziente a centri specializzati. Nel caso in cui si dovesse scegliere di effettuare una laparoscopia diagnostica, se il chirurgo che la effettua non è in grado di renderla anche operativa, il giusto comportamento è quello di sospendere l’intervento ed affidare la paziente a un centro specializzato.

Il relativo svantaggio di questo comportamento è costituito dall’eventualità di un doppio intervento chirurgico per la donna affetta da endometriosi. Tuttavia, l’etica e l’onestà del chirurgo che decide di sospendere un intervento di endometriosi profonda per affidarlo ad un collega più esperto potrebbe consentire alla paziente di puntare a un trattamento chirurgico più completo e potenzialmente risolutivo, invece che incorrere nel rischio di essere sottotrattata.

VANTAGGI DELLA LAPAROSCOPIA

. Maggiore precisione chirurgica

. Rispetto dei tessuti sani ( telecamera e visione in 3D o HD consentono al chirurgo di differenziare al meglio le strutture sane da quelle patologiche)

. Minore ospedalizzazione ( ci sono centri in cui per un’isterectomia laparoscopica la paziente viene dimessa la mattina successiva all’intervento)

. Rapido recupero fisico della paziente

. Minori inestetismi

. Assenza di cicatrici invalidanti sull’addome delle pazienti

QUANDO NON E’ POSSIBILE ESEGUIRE UNA LAPAROSCOPIA

In generale, possono costituire una controindicazione alla laparoscopia:

. Pregressi o multipli interventi chirurgici o grosse sindromi cicatriziali addominali . Presenza di aderenze intraddominali

. Condizioni fisiche o patologie preesistenti all’intervento ( deficit della respirazione o cardiaci)

.Qualunque situazione che richieda al chirurgo di decidere, con intelligenza ed etica, di abbandonare la via mini invasiva, magari anche in corso di intervento, in favore di una chirurgia tradizionale ( sanguinamenti improvvisi, lesioni accidentali di altri organi o apparati, forti sindromi aderenziali, malfunzionamenti dello strumentario, etc)

CONSIDERAZIONI SULLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA IN ITALIA

Ci tengo ad elencare piccole considerazioni personali, che stavolta non fanno riferimento a linee guida o protocolli, ma sono il frutto di esperienza chirurgica personale maturata nel corso degli anni.

Al giorno d’oggi deve essere abbandonata l’idea del chirurgo che per operare “ apre” l’addome di una paziente. Come ho detto, quasi tutte le patologie ginecologiche possono essere trattate con tecnica mini invasiva, pur costituendo l’eventualità di una chirurgia tradizionale una parte del bagaglio culturale di un chirurgo. Ma per etica, per professionalità, o per il semplice rispetto della paziente, un chirurgo ginecologo deve eseere aggiornato sulle ultime tecniche disponibili, per poter assicurare alla paziente il miglior trattamento possibile.

Facendo un banale esmpio, una cisti ovarica anche di grosse dimensioni può essere asportata in laparoscopia risparmiando il tessuto sano dell’ovaio, garantendo possibilità di fertilità futura magari ad una paziente giovane e desiderosa di prole, e non procurando fastidiose ed invalidanti cicatrici.

Perchè allora non viene proposta sempre la via laparoscopica?

I motivi sono molteplici, e tra questi:

. La preparazione del chirurgo: stiamo assistendo ad un cambio generazionale nella classe medica, in cui è magari raro trovare un chirurgo a fine carriera ferrato in tecniche di ultima generazione o nell’utilizzo di teconologie sempre in evoluzione. Ma d’altra parte non è ammissibile che un giovane chirurgo non abbia già tra le mani la dimestichezza delle tecniche mini invasive.

. I fondi per le attrezzature: molti sono i centri in Italia in cui è possibile garantire tecniche laparoscopiche. Ed in questi centri lavorano eccellenti chirurghi ginecologi, il cui lavoro è riconosciuto in campo scientifico in tutto il mondo. Purtroppo la nostra rete sanitaria nazionale è anche fatta di molti centri piccoli, la cui organizzazione è assoultamente insufficiente per i tempi in cui viviamo, in termini di numero di medici in organico e di attrezzature. Eppure sono centri ospedalieri aperti al pubblico, in cui però non viene garantito lo stesso trattamento che può trovarsi in un grande centro ospedaliero o universitario.

. La formazione: Solo in pochi centri viene garantito un corretto percorso formativo chirurgico in ambito ginecologico mini invasivo (isteroscopico,laparoscopico o robotico). Non tutte le scuole di specializzazione sono attrezzate con programmi formativi adeguati o con algoritmi di insegnamento certificati che consentano ai futuri chirurghi di trovare confidenza con la chirurgia ginecologica.

Nel corso degli anni , insieme a tanti colleghi specialisti in chirurgia laparoscopica e robotica appassionati e scientificamente dediti alla professione, ho cercato di diffondere i concetti basilari della chirurgia mini invasiva ai giovani chirurghi, in Italia come all’estero. La speranza è che nel corso degli anni tanti medici chirurghi neospecialisti possano decidere di affrontare con passione e sorriso lo sforzo richiesto per diventare un buon chirurgo, in modo da garantire sempre alle nostre pazienti il miglior trattamento possibile secondo le proprie competenze.

Il mestiere del chirurgo può essere un piacere, ma aggiornarci per farlo è un nostro dovere.

Vedi anche: La laparoscopia in ginecologia

DEFINIZIONE

L’avvento della chirurgia laparoscopica ha sicuramente rivoluzionato l’approccio chirurgico alle patologie ginecologiche sia benigne che maligne. Con l’ausilio di una piccola telecamera, un sistema video in alta risoluzione, e degli strumenti che sono di caibro sempre più piccolo ( fino a 2.8 mm di spessore) al giorno d’oggi è possibile eseguire interventi ginecologici davvero complessi e che probabilmente in passato richiedevano massive aperture dell’addome e cicatrici invalidanti. Si è quindi assistito al passaggio dalla chirurgia tradizionale “ laparotomica” o “aperta” a quella mini-invasiva “laparoscopica”.

Un riferimento agli anni della nascita della laparoscopia non è casuale. Oltre a costituire una tappa storica e significativa nel mondo della chirurgia, deve donarci lo spunto per una riflessione: la laparoscopia ginecologica ha iniziato ad affermarsi in Italia intorno alla fine degli anni ’90. Attualmente, circa il 95% delle patologie ginecologiche benigne o maligne può essere trattato con questa tecnica, che presenta numerosi vantaggi. E’ quindi inaccettabile che al giorno d’oggi non venga offerta alle pazienti una soluzione chirurgica laparoscopica – per mancanza o inadeguatezza dello strumentario di una determinata struttura sanitaria, o per assenza di aggiornamento degli operatori – sempre o tutte le volte che sia possibile.

Questo per garantire uno dei maggiori vantaggi della chirurgia laparoscopica, cioè la mini-invasività chirurgica: con cicatrici di soli 10mm, 5mm, o addirittura 3 mm possono essere trattate la maggior parte delle problematiche chirurgiche ginecologiche.

Inoltre le nostre pazienti sono donne, di tutte le età. Quanto o più degli uomini necessitano di tutelare il proprio corpo in benessere fisico ed estetico. A noi chirurghi, quando veniamo chiamati in causa, il compito di preservare la bellezza del corpo femminile evitando inutili ed invalidanti inestetismi.

COME SI ESEGUE UNA LAPAROSCOPIA

E’ necessaria un’anestesia generale, anche se recentemente si stanno affermando alcune tecniche laparoscopiche che possono essere effettuate anche con un’anestesia spinale/epidurale.

Come primo step, tramite una piccola incisione di 10 o 5 mm, viene solitamente inserita una telecamera in posizione centrale sull’addome della paziente. Di solito si preferisce effettuare questa prima incisione attraverso l’ombelico, una cicatrice già naturalmente presente nel nostro corpo, e che a fine intervento verrà richiusa in maniera estetica, nascondendo completamente l’accesso chirurgico e riportando l’ombelico alle sembianze pre-intervento.

Una laparoscopia ginecologica convenzionale potrebbe prevedere altre 2-3 incisioni sul basso addome, di solito tutte di 5 mm o meno: Un’incisione laterale sinistra al basso addome, una a destra ed una di solito centrale. Tutte queste incisioni possono essere effettuate sulla “linea bikini”, risultando completamente invisibile nel postintervento.

Attraverso queste piccole cicatrici, non più grandi di un’unghia, vengono inseriti degli strumenti molto sottili, nell’ordine di 3-5mm, tra cui forbici chirurgiche, pinze, o strumenti elettrificati per effettuare tagli o coagluazioni.

Attraverso queste incisioni inoltre, durante l’intervento viene insufflata anidride carbonica, con il risultato di “ gonfiare “ leggermente l’addome della paziente, consentendo di creare una distanza tra la parete addominale e gli organi interni su cui si effettuarà la procedura chirurgica. Il gas insufflato verrà poi espulso alla fine dell’intervento.

La telecamera utilizzata contiene inoltre una fonte di luce allo xenon, che consente di “illuminare” il campo chirurgico anche ad addome chiuso.

Tutte le immagini vengono trasmesse su uno schermo ad alta definizione presente in sala operatoria, di solito in HD, 4K, 3D, consentendo ai chirurghi di ingrandire e “ magnificare” l’immagine ed ottenere una maggiore precisione chirurgica con movimenti fini e delicati.

PER QUALI PATOLOGIE GINECOLOGICHE SI PUO’ EFFETTUARE UNA LAPAROSCOPIA?

In base alla preparazione del chirurgo, in base allo strumentario a disposizione… Quasi tutte le patologie ginecologiche al giorno d’oggi possono essere trattate con tecnica laparoscopica.

Alcuni esempi:

• Cisti ovariche, anche di grandi dimensioni ( dermoidi, semplici, endometriosiche, etc)

• Miomi uterini .

• Endometriosi ( superficiale, profonda, intestinale, ureterale, vescicale, addominale) .

• Infertilità ( laparoscopia diagnostica o operativa) .

• Gravidanza extrauterina .

• Patologie delle tube ( sactosalpinge, idrosalpinge, etc) .

• PID ( malattia infiammatoria pelvica, infezioni intraddominali) .

• Aderenze intraddominali .

• Annessiectomia ( Rimozione delle ovaie) .

• Isterectomia ( rimozione dell’utero, con o senza rimozione delle ovaie) .

• Patologie del prolasso uterino ( a volte in comunione con chirurgia vaginale) .

• Tumore dell’endometrio .

• Tumore del collo dell’utero (a volte per una chirurgia estesa può essere necessaria una laparotomia) .

• Tumori ovarici ( a volte per una chirurgia estesa può essere necessaria una laparotomia) .

• Diastasi dei retti addominali ( per difetti estesi può essere necessaria una chirurgia tradizionale)

Le patologie elencate, con le corrette indicazioni, costituiscono una grandissima fetta delle eventualità che un chirurgo ginecologo può trovarsi ad affrontare nel corso della propria carriera. E’ responsabilità primaria del chirurgo ginecologo, e di chi sceglie di diventarlo o di definirsi tale, aggiornarsi ed impegnarsi per apprendere e padroneggiare la tecnica laparoscopica.

COS’E’ LA SONOISTEROSALPINGOGRAFIA?

La sonoisterosalpingografia è un esame ecografico per la valutazione della pervietà delle tube (e della morfologia della cavità uterina) attraverso l’inserimento di un piccolo catetere millimetrico che passa nel collo dell’utero ed in cui viene iniettato un liquido che, all’ecografia, appare iperecogeno, risultando ben evidente nei punti in cui avviene il suo passaggio.

Perché eseguire una sonoisterosalpingografia

Non è possibile eseguire una sonoisterosalpingografia se:

Come si esegue una sonoisterosalpingografia

E’ raccomandabile eseguire la sonoisterosalpingografia in fase follicolare precoce (cioè subito dopo la fine di un ciclo mestruale o comunque prima dell’ipotetico periodo di ovulazione, in pazienti con ciclo mestruale regolare).

Utile effettuare l’esame a vescica piena per facilitare l’inserimento del catetere.

Effettuare una ecografia transvaginale preliminare, per confermare eventuali sospetti che hanno portato all’indicazione dell’esame o per rilievi ecografici simultanei all’esame.

Effettuare una disinfezione dei genitali esterni e del collo dell’utero.

Inserimento di speculum sterile e visualizzazione del collo dell’utero.

Un approccio gentile e meno invasivo non prevede l’uso di pinze per effettuare trazione sul collo dell’utero, soprattutto se le condizioni del collo dell’utero sono normali (non chiuso, non stenotico, non aderenze, ben visualizzabile). Questo metodo, in mani esperte, non provoca dolore nella paziente per la manipolazione del collo dell’utero.

Introduzione del catetere monouso sterile fino al fondo della cavità uterina, effettuando poi una leggera retrazione per consentire al liquido iniettato di espandersi uniformemente (posizionamento del catetere a livello istmico).

Inserimento di sonda ecografica con rivestimento sterile.

Sotto guida ecografica, infusione lenta di circa 10-30ml di una soluzione salina sterile, o di schiuma di gel sterile a temperatura ambiente.

Il liquido si diffonderà in tutti gli spazi disponibili della cavità uterina, ed effettuando varie scansioni, all’ecografia si potrà rilevare la morfologia interna della cavità dell’utero, la morfologia e la pervietà delle tube ed eventuali blocchi o ostruzioni.

SE LE TUBE SONO APERTE

SE LE TUBE SONO CHIUSE

EFFETTI COLLATERALI

Si presentano nel 5-10 % dei casi

Note

COS’E’ L’ISTEROSCOPIA

L’isteroscopia è un esame diretto della cavità uterina, e consente di rilevare eventuali processi patologici o infettivi in atto nella cavità dell’utero.

Come si esegue un’isteroscopia

L’isteroscopia è una procedura diagnostica endoscopica che può essere eseguite in ambulatorio ginecologico dotato della strumentazione adatta e dei dovuti presidi di sicurezza per affrontare la procedura.

L’isteroscopio diagnostico è una telecamera, inserita in una guida dello spessore di pochi millimetri, a cui è collegata una fonte luminosa per assicurare buona visibilità della cavità dell’utero, ed attraverso cui scorre soluzione fisiologica, utile per riempire e dilatare temporaneamente la cavità dell’utero.

Tutto il sistema descritto, è collegato ad uno schermo video in alta definizione ed ad un sistema di acquisizione di foto e video, per una corretta refertazione dell’esame.

Gli step dell’isteroscopia diagnostica

Le indicazioni all’isteroscopia diagnostica

1. Sanguinamenti uterini anomali

Qualunque sanguinamento atipico in età fertile ed in menopausa potrebbe meritare un’indagine isteroscopica.
Tali sanguinamenti possono essere causati da polipi endometriali, miomi che affiorano nella cavità uterina, endometrio particolarmente ispessito o vascolarizzato, polipi cervicali, etc.
Potrebbe rendersi utile effettuare eventualmente una biopsia nella cavità dell’utero per poter effettuare un esame istologico di un frammento di polipo, o di un frammento del tessuto endometriale.

2. Infertilità

Una delle indicazioni ormai più comuni. In caso di infertilità di coppia, dopo il dovuto inquadramento anamnestico e laboratoristico della paziente, l’isteroscopia costituisce (e deve costituire) un esame cardine nella diagnostica della sterilità femminile. I risultati di molti studi dimostrano che la possibilità di diagnosticare patologie della cavità dell’utero è molto più alta rispetto ad altri esami come l’isterosalpingografia o la sonoisterosalpingografia. Inoltre la stessa procedura isteroscopica nell’ambito dell’infertilià conferisce al ginecologo anche la possibilità di eventualmente trattare in corso di esame alcuni processi patologici che interferiscono con l’impianto dell’embrione.

3. Aborto ricorrente

La poliabortività (3 o più aborti spontanei) rappresenta oggi una delle più strette indicazioni all’esecuzione di una isteroscopia diagnostica. Numerosi sono i lavori che indicano la presenza di patologia endouterina in queste pazienti; in un recentissimo studio randomizzato è stato dimostrato che effettuando un’ isteroscopia diagnostica in un gruppo di donne affette da aborto abituale, veniva riportata una percentuale di patologia della cavità uterina nel 48% dei casi.

4. Anomalie all’ecografia ginecologica

Rappresenta probabilmente l’indicazione più frequente all’esame isteroscopico.
La diffusione enorme dell’ecografia pelvica addominale o transvaginale porta statisticamente alla individuazione di una percentuale notevole di patologie intrauterine, per la cui esatta collocazione si richiede poi nella maggior parte dei casi una valutazione isteroscopica.
Molto frequente è il riscontro ecografico di un ispessimento endometriale non compatibile con la fase del ciclo mestruale, ad esempio con lo stato menopausale (spessore dell’endometrio >4 mm), che spesso sottende la presenza di uno o più polipi endometriali o di riarrangiamenti dell’endometrio verso una neoplasia.
È molto utilizzata, in questi casi, l’esecuzione di una biopsia endometriale mirata.

5. Pazienti con tumore della mammella in terapia con Tamoxifene

E’ un farmaco estremamente utile nel trattamento del carcinoma mammario, ma nello stesso tempo rappresenta un fattore di rischio riconosciuto per l’insorgenza di patologia endometriale, sia benigna che preneoplastica e neoplastica.
Il riscontro isteroscopico più frequente in queste pazienti è rappresentato dai polipi endometriali e da uno spessore endometriale costantemente aumentato.

6. Lost IUD

Si intendono i casi in cui un dispositivo intrauterino (acronimo inglese IUD – Intra Uterine Device – la cosiddetta spirale) risulta bloccato o perso all’interno della cavità dell’utero.
La spirale normalmente dopo 3 o 5 anni dovrebbe essere rimossa, ed occasionalmente per eventualità in cui il collo dell’utero risulti particolarmente chiuso, impedendone l’estrazione o perché i fili di repere della spirale si sono rotti o accorciati. L’estrazione del dispositivo può essere fatta con un’isteroscopia.