VANTAGGI DELLA LAPAROSCOPIA

. Maggiore precisione chirurgica

. Rispetto dei tessuti sani ( telecamera e visione in 3D o HD consentono al chirurgo di differenziare al meglio le strutture sane da quelle patologiche)

. Minore ospedalizzazione ( ci sono centri in cui per un’isterectomia laparoscopica la paziente viene dimessa la mattina successiva all’intervento)

. Rapido recupero fisico della paziente

. Minori inestetismi

. Assenza di cicatrici invalidanti sull’addome delle pazienti

QUANDO NON E’ POSSIBILE ESEGUIRE UNA LAPAROSCOPIA

In generale, possono costituire una controindicazione alla laparoscopia:

. Pregressi o multipli interventi chirurgici o grosse sindromi cicatriziali addominali . Presenza di aderenze intraddominali

. Condizioni fisiche o patologie preesistenti all’intervento ( deficit della respirazione o cardiaci)

.Qualunque situazione che richieda al chirurgo di decidere, con intelligenza ed etica, di abbandonare la via mini invasiva, magari anche in corso di intervento, in favore di una chirurgia tradizionale ( sanguinamenti improvvisi, lesioni accidentali di altri organi o apparati, forti sindromi aderenziali, malfunzionamenti dello strumentario, etc)

CONSIDERAZIONI SULLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA IN ITALIA

Ci tengo ad elencare piccole considerazioni personali, che stavolta non fanno riferimento a linee guida o protocolli, ma sono il frutto di esperienza chirurgica personale maturata nel corso degli anni.

Al giorno d’oggi deve essere abbandonata l’idea del chirurgo che per operare “ apre” l’addome di una paziente. Come ho detto, quasi tutte le patologie ginecologiche possono essere trattate con tecnica mini invasiva, pur costituendo l’eventualità di una chirurgia tradizionale una parte del bagaglio culturale di un chirurgo. Ma per etica, per professionalità, o per il semplice rispetto della paziente, un chirurgo ginecologo deve eseere aggiornato sulle ultime tecniche disponibili, per poter assicurare alla paziente il miglior trattamento possibile.

Facendo un banale esmpio, una cisti ovarica anche di grosse dimensioni può essere asportata in laparoscopia risparmiando il tessuto sano dell’ovaio, garantendo possibilità di fertilità futura magari ad una paziente giovane e desiderosa di prole, e non procurando fastidiose ed invalidanti cicatrici.

Perchè allora non viene proposta sempre la via laparoscopica?

I motivi sono molteplici, e tra questi:

. La preparazione del chirurgo: stiamo assistendo ad un cambio generazionale nella classe medica, in cui è magari raro trovare un chirurgo a fine carriera ferrato in tecniche di ultima generazione o nell’utilizzo di teconologie sempre in evoluzione. Ma d’altra parte non è ammissibile che un giovane chirurgo non abbia già tra le mani la dimestichezza delle tecniche mini invasive.

. I fondi per le attrezzature: molti sono i centri in Italia in cui è possibile garantire tecniche laparoscopiche. Ed in questi centri lavorano eccellenti chirurghi ginecologi, il cui lavoro è riconosciuto in campo scientifico in tutto il mondo. Purtroppo la nostra rete sanitaria nazionale è anche fatta di molti centri piccoli, la cui organizzazione è assoultamente insufficiente per i tempi in cui viviamo, in termini di numero di medici in organico e di attrezzature. Eppure sono centri ospedalieri aperti al pubblico, in cui però non viene garantito lo stesso trattamento che può trovarsi in un grande centro ospedaliero o universitario.

. La formazione: Solo in pochi centri viene garantito un corretto percorso formativo chirurgico in ambito ginecologico mini invasivo (isteroscopico,laparoscopico o robotico). Non tutte le scuole di specializzazione sono attrezzate con programmi formativi adeguati o con algoritmi di insegnamento certificati che consentano ai futuri chirurghi di trovare confidenza con la chirurgia ginecologica.

Nel corso degli anni , insieme a tanti colleghi specialisti in chirurgia laparoscopica e robotica appassionati e scientificamente dediti alla professione, ho cercato di diffondere i concetti basilari della chirurgia mini invasiva ai giovani chirurghi, in Italia come all’estero. La speranza è che nel corso degli anni tanti medici chirurghi neospecialisti possano decidere di affrontare con passione e sorriso lo sforzo richiesto per diventare un buon chirurgo, in modo da garantire sempre alle nostre pazienti il miglior trattamento possibile secondo le proprie competenze.

Il mestiere del chirurgo può essere un piacere, ma aggiornarci per farlo è un nostro dovere.

Vedi anche: La laparoscopia in ginecologia

DEFINIZIONE

L’avvento della chirurgia laparoscopica ha sicuramente rivoluzionato l’approccio chirurgico alle patologie ginecologiche sia benigne che maligne. Con l’ausilio di una piccola telecamera, un sistema video in alta risoluzione, e degli strumenti che sono di caibro sempre più piccolo ( fino a 2.8 mm di spessore) al giorno d’oggi è possibile eseguire interventi ginecologici davvero complessi e che probabilmente in passato richiedevano massive aperture dell’addome e cicatrici invalidanti. Si è quindi assistito al passaggio dalla chirurgia tradizionale “ laparotomica” o “aperta” a quella mini-invasiva “laparoscopica”.

Un riferimento agli anni della nascita della laparoscopia non è casuale. Oltre a costituire una tappa storica e significativa nel mondo della chirurgia, deve donarci lo spunto per una riflessione: la laparoscopia ginecologica ha iniziato ad affermarsi in Italia intorno alla fine degli anni ’90. Attualmente, circa il 95% delle patologie ginecologiche benigne o maligne può essere trattato con questa tecnica, che presenta numerosi vantaggi. E’ quindi inaccettabile che al giorno d’oggi non venga offerta alle pazienti una soluzione chirurgica laparoscopica – per mancanza o inadeguatezza dello strumentario di una determinata struttura sanitaria, o per assenza di aggiornamento degli operatori – sempre o tutte le volte che sia possibile.

Questo per garantire uno dei maggiori vantaggi della chirurgia laparoscopica, cioè la mini-invasività chirurgica: con cicatrici di soli 10mm, 5mm, o addirittura 3 mm possono essere trattate la maggior parte delle problematiche chirurgiche ginecologiche.

Inoltre le nostre pazienti sono donne, di tutte le età. Quanto o più degli uomini necessitano di tutelare il proprio corpo in benessere fisico ed estetico. A noi chirurghi, quando veniamo chiamati in causa, il compito di preservare la bellezza del corpo femminile evitando inutili ed invalidanti inestetismi.

COME SI ESEGUE UNA LAPAROSCOPIA

E’ necessaria un’anestesia generale, anche se recentemente si stanno affermando alcune tecniche laparoscopiche che possono essere effettuate anche con un’anestesia spinale/epidurale.

Come primo step, tramite una piccola incisione di 10 o 5 mm, viene solitamente inserita una telecamera in posizione centrale sull’addome della paziente. Di solito si preferisce effettuare questa prima incisione attraverso l’ombelico, una cicatrice già naturalmente presente nel nostro corpo, e che a fine intervento verrà richiusa in maniera estetica, nascondendo completamente l’accesso chirurgico e riportando l’ombelico alle sembianze pre-intervento.

Una laparoscopia ginecologica convenzionale potrebbe prevedere altre 2-3 incisioni sul basso addome, di solito tutte di 5 mm o meno: Un’incisione laterale sinistra al basso addome, una a destra ed una di solito centrale. Tutte queste incisioni possono essere effettuate sulla “linea bikini”, risultando completamente invisibile nel postintervento.

Attraverso queste piccole cicatrici, non più grandi di un’unghia, vengono inseriti degli strumenti molto sottili, nell’ordine di 3-5mm, tra cui forbici chirurgiche, pinze, o strumenti elettrificati per effettuare tagli o coagluazioni.

Attraverso queste incisioni inoltre, durante l’intervento viene insufflata anidride carbonica, con il risultato di “ gonfiare “ leggermente l’addome della paziente, consentendo di creare una distanza tra la parete addominale e gli organi interni su cui si effettuarà la procedura chirurgica. Il gas insufflato verrà poi espulso alla fine dell’intervento.

La telecamera utilizzata contiene inoltre una fonte di luce allo xenon, che consente di “illuminare” il campo chirurgico anche ad addome chiuso.

Tutte le immagini vengono trasmesse su uno schermo ad alta definizione presente in sala operatoria, di solito in HD, 4K, 3D, consentendo ai chirurghi di ingrandire e “ magnificare” l’immagine ed ottenere una maggiore precisione chirurgica con movimenti fini e delicati.

PER QUALI PATOLOGIE GINECOLOGICHE SI PUO’ EFFETTUARE UNA LAPAROSCOPIA?

In base alla preparazione del chirurgo, in base allo strumentario a disposizione… Quasi tutte le patologie ginecologiche al giorno d’oggi possono essere trattate con tecnica laparoscopica.

Alcuni esempi:

• Cisti ovariche, anche di grandi dimensioni ( dermoidi, semplici, endometriosiche, etc)

• Miomi uterini .

• Endometriosi ( superficiale, profonda, intestinale, ureterale, vescicale, addominale) .

• Infertilità ( laparoscopia diagnostica o operativa) .

• Gravidanza extrauterina .

• Patologie delle tube ( sactosalpinge, idrosalpinge, etc) .

• PID ( malattia infiammatoria pelvica, infezioni intraddominali) .

• Aderenze intraddominali .

• Annessiectomia ( Rimozione delle ovaie) .

• Isterectomia ( rimozione dell’utero, con o senza rimozione delle ovaie) .

• Patologie del prolasso uterino ( a volte in comunione con chirurgia vaginale) .

• Tumore dell’endometrio .

• Tumore del collo dell’utero (a volte per una chirurgia estesa può essere necessaria una laparotomia) .

• Tumori ovarici ( a volte per una chirurgia estesa può essere necessaria una laparotomia) .

• Diastasi dei retti addominali ( per difetti estesi può essere necessaria una chirurgia tradizionale)

Le patologie elencate, con le corrette indicazioni, costituiscono una grandissima fetta delle eventualità che un chirurgo ginecologo può trovarsi ad affrontare nel corso della propria carriera. E’ responsabilità primaria del chirurgo ginecologo, e di chi sceglie di diventarlo o di definirsi tale, aggiornarsi ed impegnarsi per apprendere e padroneggiare la tecnica laparoscopica.

INTERVENTO CHIRURGICO PER DIASTASI DEI RETTI ADDOMINALI

L’intervento chirurgico per diastasi dei muscoli retti addominali non è una procedura di pertinenza solo chirurgica, ma richiede una collaborazione multispecialistica tra varie figure.

Nel corso dell’ultimo meeting della European Hernia society, tenutosi a Settembre 2019, è emerso dal recente incontro che l’intervento chirurgico per diastasi dei muscoli retti addominali non è una procedura di pertinenza solo chirurgica.
E’ invece un’eventualità da affrontare in collaborazione multispecialistica tra varie figure:

• Ginecologo – effettua una corretta diagnosi sia di palpazione che strumentale – corretta raccolta della gravità dei sintomi, periodo di comparsa, esecuzione o indicazione ad esami strumentali come ecografia della parete addominale, risonanza magnetica o TAC. Se segue la gravidanza della paziente in questione, può essere d’aiuto nel mantenere un corretto peso durante la gravidanza o indirizzare/ effettuare una corretta preparazione fisica al parto. Se specializzato in chirurgia dell’addome e della pelvi, può dare indicazione ad effettuare o compiere in prima persona l’intervento chirurgico.

• Chirurgo generale – figura centrale , esperto nella chirurgia dell’addome e della parete addominale, può dare indicazione o effettuare in prima persona l’intervento di correzione della diastasi o di eventuali ernie addominali, può interfacciarsi con il ginecologo nella raccolta completa delle informazioni della gravidanza del parto e delle modalità di nascita – parto spontaneo o taglio cesareo.

• Chirurgo plastico – altra figura centrale, in caso di massive riduzioni di diastasi ed ernie ombelicali, in caso di difetti cutanei o di eccesso di pelle e tessuti nel post-intervento, può eseguire intervento di riduzione della diastasi ed addominoplastica mirata, badando ai risultati estetici e non solo funzionali.

• Fisioterapista / Ostetrica specializzata / Personal Trainer – può svolgere, sotto supervisione di figure mediche specializzate, una corretta preparazione fisica al parto, garantendo un buon tono muscolare. Può effettuare un corretto programma di riabilitazione in periodo post-partum o in caso di preparazione all’intervento, ed essere di aiuto nella riabilitazione fisica in caso di diastasi di dimensioni inferiori a 3 cm, e che quindi possono giovare di un mirato esercizio fisico.

Siamo nell’epoca in cui una sola figura medica specializzata non può e non deve essere informata o esperta in tutto ciò che riguarda la propria branca, in quanto numerose sono le sottocategorie di ogni ambito specialistico (solo la specializzazione in ginecologia ed ostetricia conta almeno 15 sottocategorie specialistiche sia cliniche che chirurgiche).
Per cui la raccomandazione più importante è che la diagnosi, l’inquadramento, la terapia fisica o chirurgica della distasi dei retti dell’addome venga effettuata da un team multispecialistico e realmente aggiornato e preparato sulla tematica.

MODALITA’ DI INTERVENTO

Intervento “open”
Il più diffuso, e razionalmente giusto per diastasi molto sintomatiche, di grandi dimensioni, in caso di concomitanti ernie addominali, ed in caso di importanti difetti estetici. Può vedere collaborazione dei chirurghi generali con i chirurghi plastici. Le cicatrici possono essere importanti ed invalidanti nel periodo immediatamente successivo all’intervento, ma offrono un buon recupero estetico.

Intervento “ mini-invasivo”:
Effettuabile in caso di corretto inquadramento e se possibile in base all’estensione della diastasi, numero di interventi chirurgici precedenti, entità dei difetti cutanei, preparazione dei chirurghi. Può essere effettuato in laparoscopia o in chirurgia robotica. I vantaggi sono: minori inestetismi, cicatrici più piccole, minore ospedalizzazione, recupero fisco più veloce, maggiore precisione chirurgica.

Tecniche disponibili: MILOS – EMILOS – LIRA – ELAR – REPA – TES – ETEP. In generale, in tutti gli interventi può essere necessario l’utilizzo di una protesi, la cosiddetta “mesh”, per rinforzare la parte muscolare e fasciale interessata dal difetto.

Riabilitazione fisica:
Destintata al trattamento di diastasi fino a 3 cm, o per tentarne la riduzione di una leggermente più estesa. Può anche essere utile svolgere un’adeguata preparazione fisica nel periodo preparto o di preparazione al parto, può essere utile per “allenare” la parete addominale prima dell’intervento chirurgico. Deve essere svolta secondo criteri ben precisi e da personale esperto in riabilitazione fisica e motoria, o esperto della patologia in questione.

 LE NOVITA’ DELL’ EXPERTS MEETING DEL EHS SULLA DIASTASI DEI RETTI ADDOMINALI

La patologia della diastasi dei retti dell’addome è stata finora molto
sottovalutata, sia perchè collocata nell’ambito dei cambiamenti “ fisiologici”
della gravidanza, sia perchè poche ancora sono le ricerche scientifiche
mirate.

Nel corso dell’ultimo meeting della European Hernia society, tenutosi a Settembre 2019, è stata effettuata finalmente una proposta di classificazione dei quadri di gravità della patologia ed una serie di linee guida per inquadrarla, dalla diagnosi alla terapia.
Le proposte effettuate dal gruppo di esperti sono ancora al vaglio delle commissioni scientifiche, ma avendo preso personalmente parte al meeting, sono felice di poter comunicare alle pazienti le ultime novità sull’argomento,
sperando di poter fare un po’ di chiarezza su un argomento spinoso e reso probabilmente ancora meno comprensibile dalle notizie divulgate da esperti improvvisati e privi di base scientifica.

• Distanza normale tra i muscoli retti dell’addome prima dei 45 anni:

  • 10 mm al di sopra della regione ombelicale

  • 27 mm in corrispondenza dell’ombelico

  • 9 mm al di sotto della regione ombelicale

• Distanza normale tra i muscoli retti dell’addome dopo i 45 anni:

  • 15 mm al di sopra della regione ombelicale

  • 27 mm in corrispondenza dell’ombelico

  • 14mm al di sotto della regione ombelicale

• Distanza normale tra i muscoli retti dell’addome in gravidanza:

  • 49-79mm al di sopra della regione ombelicale

  • 54-86mm in corrispondenza dell’ombelico

  • 44-79mm al di sotto della regione ombelicale

• Distanza normale tra i muscoli retti dell’addome in puerperio:

  • 9-21mm al di sopra della regione ombelicale

  • 17-28mm in corrispondenza dell’ombelico

  • 12-24 mm al di sotto della regione ombelicale

CRIITERI DI CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI ADDOMINALI

Per una corretta classificazione della diastasi dei retti addominali, poco spazio viene fortunatamente concesso alle cosiddette “autovalutazioni”, ed un inquadramento completo DEVE tener conto di una diagnosi effettuata da specialisti del settore.

Si identificano criteri precisi di valutazione, tra cui:

• Tempo di comparsa/permanenza della diastasi

• Profondità della diastasi

• Lunghezza / estensione della diastasi

• Presenza/ assenza contemporanea di ernie addominali (molto frequenti)

• Presenza/ assenza di dolore addominale o lombare a riposo

• Numero di precedenti interventi chirurgici

• Numero di gravidanze precedenti

• Presenza / assenza di difetto cutaneo (addome “cadente”)

Ad ogni criterio analizzato, se positivo o presente, viene assegnato un punteggio. La somma dei vari punteggi ottenuti può darci un grado di gravità della patologia (tabelle ancora in fase di definizione).

FATTORI DI RISCHIO PER LA DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI ADDOMINALI

Nell’identificazione dei fattori di rischio, gli studi sono ancora limitati.

Su tutte le valutazioni (età, indice di massa corporeo, altezza, aumento di peso in gravidanza, etc), gli aspetti più significativi sembrano riguardare l’attività fisica in gravidanza e nel puerperio, e il numero di parti (2 o più).
Un adeguato esercizio fisico mirato – e supervisionato da ginecologi, chirurghi o esperti in riabilitazione motoria ed esperti in disfunzioni muscolari pre e post partum – sembra ridurre la percentuale di diastasi dei retti addominali in donne alla prima gravidanza del 27%.

COME DIAGNOSTICARE LA DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI ADDOMINALI

Il metodo più comune resta la palpazione addominale, seppur soggetta a molte variabili dovute alla valutazione soggettiva dell’operatore sanitario. La metodica presuppone una palpazione con 2-3 dita, in contrazione e fuori contrazione addominale, della regione della linea alba, cioè quella linea verticale posta tra i muscoli retti dell’addome.
Inoltre, si misura in 4 livelli (poor – sufficient – good – normal) la capacità della donna di mantenere per alcuni secondi una flessione del tronco sulle cosce partendo da posizione supina.
Recentemente si sta diffondendo la metodica ecografica della misurazione della distanza tra i retti addominali (IRD) in contrazione e fuori contrazione.
Utili alla visualizzazione dei vari strati della parete addominale, ed in casi selezionati, possono essere anche TAC e Risonanza magnetica.

TERAPIA DELLA DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI ADDOMINALI

In molti casi si assiste a risoluzione spontanea a 6-8 mesi nel periodo postpartum.
In alcuni studi viene suggerito l’utilizzo di una fascia di supporto addominale nell’immediato periodo postpartum. Ma è molto bassa l’evidenza scientifica di questo tipo di terapia, ed il sottoscritto, ad esempio, non la consiglia se non dopo diagnosi accertata di DRA. In caso invece di post-intervento addominale, può essere utile comunque per evitare che tra i tessuti trattati si creino degli spazi o delle raccolte.
Per il ripristino del tono e della funzionalità corretta dei muscoli dell’addome, il consiglio è di affidarsi a specialisti del settore, da ginecologi esperti in anatomia funzionale addominale e pelvica, chirurghi, ostetriche esperte in disfunzioni muscolari pre e post partum, fisioterapisti.
Fondamentale è l’importanza di un adeguato corso di preparazione al parto fisiologico tenuto da personale qualificato, affiancato magari da personal trainers dedicati.

DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI ADDOMINALI

La diastasi dei retti addominali (DRA) e l’aumentata distanza inter retti dell’addome (IRD) sono diventate due realtà molto comuni in donne pre e post partum. Inoltre, il web è pieno di notizie inesatte, scientificamente non solide, e spesso divulgate da figure prive di specializzazione nel settore. Cerchiamo di fare chiarezza, dal punto di vista di un ginecologo.

DEFINIZIONE DI DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI ADDOMINALI

DRA e IRD sono il risultato di un’eccessiva distanza e separazione tra i muscoli retti addominali a livello della linea mediana dell’addome, che parte dalla porzione inferiore dell’arcata costale dirigendosi verso il basso, fino all’osso pubico.
La linea mediana indica quindi anche la completa lunghezza dei muscoli retti dell’addome, dall’alto verso il basso, da un capo del muscolo all’altro. DRA si presenta in percentuale variabile tra il 30-70% delle donne gravide e tra il 35-60% delle puerpere.
Spesso è soggetta a risoluzione spontanea.
La separazione dei retti dell’addome si verifica più comunemente nell’ultimo trimestre di gravidanza, per via dell’aumento delle dimensioni dell’utero e che tende quindi a separare i muscoli retti dell’addome, situati al di sopra dell’utero stesso. I
l picco di massima incidenza è nel periodo di immediato postpartum e nelle prime settimane del puerperio. Spesso alla DRA sono associate ernie addominali di grado e severità variabile.
Ciò che distingue la DRA da una normale ernia addominale è il fatto che nella DRA non si verifica un difetto anche della fascia muscolare, ma solo una separazione dei muscoli stessi. Non c’è presenza, quindi, di una tasca o di un sacco erniario, tipico invece in caso di ernie addominali.

SINTOMATOLOGIA

CRITERI DI MISURAZIONE DI DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI ADDOMINALI

• I FATTORI DI RISCHIO PER DIASTASI DEI RETTI ADDOMINALI

• COME DIAGNOSTICARE LA DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI ADDOMINALI

• TERAPIA DELLA DIASTASI DEI RETTI ADDOMINALI

• LE NOVITA’ DELL’EXPERTS MEETING DEL EHS SULLA DIASTASI DEI RETTI ADDOMINALI

• CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA DIASTASI DEI RETTI ADDOMINALI

• NOTE SULL’INTERVENTO CHIRURGICO

• MODALITA’ DI INTERVENTO