Vorremmo affrontare con certezza il tema della stadiazione dell’endometriosi, magari anche dopo una prima visita in cui si riceve una diagnosi di endometriosi, ma la verità è che… non lo sappiamo neanche noi!

Lo sai che negli anni sono state valutate più di 22 possibili classificazioni dell’endometriosi?
Lo sai che, ad oggi, NESSUNA delle classificazioni proposte riesce ad essere l’unica accettabile? Questo perchè nessuna delle classificazioni valuta appieno tutti gli aspetti presenti e futuri della malattia.

In alcune la classificazione è in base all’estensione sui vari organi, ma non tenendo conto dei sintomi.
In altre si valutano i sintomi, ma non l’impatto sulla fertilità.
In altre le possibilità di fertilità solo post chirurgica ma non la compromissione degli organi, ecc…

Te ne nomino alcune: rASRM, Enzian, EFI, Ubess, ECO (…)

Purtroppo nessuna di queste ti dirà l’estensione certa della patologia, l’entità del danno d’organo, le garanzie sulla fertilità futura in rapporto all’entità dei sintomi.

La chirurgia mini invasiva in questo senso ci è d’aiuto: la visualizzazione vera e propria delle lesioni disseminate in addome potrebbe darci idea della stadiazione della patologia e degli effetti che questa possa avere sulla qualità di vita di una paziente e le chances di fertilità.

Come sempre per l’endometriosi, work is in progress… nel bene e nel male!

Qui trovi altri articoli che ho scritto sull’endometriosi.

La connessione tra endometriosi e tumore (inteso come rischio di sviluppo di tumori femminili, tra cui tumore ovarico da cisti endometriosiche) è da anni oggetto di numerose discussioni e studi.

Anche se identificata finora come una patologia infiammatoria cronica non maligna, l’endometriosi condivide con le patologie tumorali numerosi aspetti: la possibilità di rapida crescita, di localizzazione simultanea in sedi differenti del corpo, invasione di organi vicini, resistenza nei confronti dei meccanismi immunitari che dovrebbero contrastarla, ecc.

Il fatto che la patologia stessa sia un fattore di rischio per una degenerazione in funzione di tumori maligni è molto dibattuto.

Alcuni studi riportano associazioni con tumori ovarici o della mammella, altri riportano una riduzione di rischio di sviluppo di tumori del collo dell’utero, in altri ancora si ipotizza un’associazione con comparsa di tumori tiroidei.

Purtroppo non c’è una linea comportamentale comune al giorno d’oggi e il consiglio resta quello di cercare di rispettare le tappe della prevenzione oncologica femminile come fino a oggi raccomandato (pap test, visita ginecologica, ecografia mammaria, ecc…) ma l’associazione potenziale tra endometriosi e tumore resta oggetto di studio, ed è solo uno degli aspetti ancora sconosciuti di questa patologia.

Qui trovi altri articoli che ho scritto sull’endometriosi.

Il dolore vulvare cronico è un disordine complesso e difficile da trattare, spesso sottovalutato sia dalle pazienti che dagli specialisti. Sotto la definizione di dolore vulvare cronico rientrano:

• il dolore vulvare persistente, dovuto ad una specifica causa.

• il dolore vulvare persistente idiopatico, cioè con causa non identificata. In questo caso si parla di vulvodinia.

Il dolore vulvare persistente da causa specifica

Si tratta di un dolore vulvare persistente causato da un determinato fattore, presente contemporaneamente al dolore. Di solito beneficia di terapie antidolorifiche o che ne riescano a eliminare la causa scatenante. Può essere dovuto a:

• Infezioni – candidosi ricorrenti, herpes genitale e altre patologie infettive.

• Infiammazioni – lichen planus o dismicrobismi vaginali.

• Neoplasie – malattia di Paget, carcinoma vulvare.

• Cause neurologiche – nevralgia erpetica, compressione di radici nervose o altri fattori di origine neurologica.

• Cause traumatiche – post-partum, da caduta.

• Iatrogeno – post-operatorio, da chemioterapia.

• Altre patologie – deficit ormonale ed atrofie vaginali.

Vulvodinia

Viene definita come un dolore vulvare persistente per un periodo superiore a 3 mesi, senza che vi sia una causa identificabile. Ciò che la contraddistingue è il fatto che non è associabile a infezioni, infiammazioni, neoplasie o disordini neurologici. La vulvodinia può essere generalizzata, localizzata o mista; provocata, spontanea o mista. Può essere inoltre di origine primaria o secondaria ad un evento/ patologia. Può presentarsi in forma intermittente, persistente, costante, immediata o ritardata.

Come diagnosticare la vulvodinia?

La diagnosi di vulvodinia è una diagnosi di esclusione. Dunque, è necessario escludere tutte le possibili cause di dolore vulvare cronico prima di arrivare ad una diagnosi certa di vulvodinia.

Anamnesi

Innanzitutto è utile una corretta raccolta di informazioni che tenga conto della durata della sintomatologia dolorosa, della storia medica e chirurgica della paziente, delle allergie e dei precedenti trattamenti vulvari o vaginali. Con tatto e discrezione, lo specialista chiede alla paziente di poter discutere nel dettaglio la sua vita sessuale, in quanto le abitudini sessuali o le sensazioni evocate durante i rapporti potrebbero aiutarlo a comprendere meglio l’origine del dolore.

Ispezione e visita vaginale

Ricorda che non tutte le visite ginecologiche sono uguali! La visita ginecologica alla ricerca della diagnosi di vulvodinia deve presupporre profonde conoscenze dell’anatomia e fisiologia vaginale, oltre che una dimestichezza nell’attivazione dei trigger points vaginali, ovvero quei punti che reagiscono a stimoli tattili e dolorifici in caso di vulvodinia.

Attivazione dei trigger points vulvo-vaginali

Con un tampone sterile si identificano le zone vaginali da cui scaturisce il dolore, quindi ogni area reattiva viene classificata a seconda della zona e della gravità del dolore, in scala da lieve a moderato a severo. Il rilievo dei trigger points vulvo-vaginali deve presuppore profonde conoscenze di anatomia vaginale. Il tampone viene accostato prima alla porzione interna della coscia, poi alle grandi labbra ed infine al solco interlabiale. Da lì, lo specialista stimola la zona vestibolare a ore 2-4-6-8-10, seguendo la stimolazione in senso orario. Per ogni zona reattiva al dolore ne si classifica la severità annotandola su un diagramma, che costituirà il diario del dolore della paziente, in modo da monitorare – in corso di visite successive – la regressione o progressione della sintomatologia dolorosa.

Esami utili alla diagnosi di esclusione

Tamponi vaginali per ricerca di germi comuni. Tamponi cervicali. Thin Prep ( da preferire a Pap-test convenzionale). HPV DNA test ( non sempre valido ai fini della diagnosi). Vulvoscopia. Biopsia vulvare. Esame muscoloscheletrico ( valutazione di ipercontrattilità/ reattività del muscolo elevatore dell’ano nella sua porzione pubovaginale, del muscolo otturatore interno e dello sfintere uretrovaginale).

Terapia della vulvodinia

1. Misure comportamentali che possono ridurre il dolore e l’irritazione vulvare

Indossare intimo 100% cotone. Evitare di indossare intimo durante la notte, se possibile. Evitare agenti irritanti ( detergenti acidi, profumi, saponi aggressivi). Tamponare l’area vulvare dopo i lavaggi, non strofinare. Applicare agenti emollienti con funzione di idratazione e di barriera ( ad esempio, olio vegetale). Detergere con acqua e poi tamponare con garze o asciugamani sterili dopo aver urinato. Utilizzare lubrificanti natuarli durante i rapporti sessuali.

2. Terapia fisica e riabilitativa

Biofeedback training. Terapia riabilitativa del pavimento pelvico: mobilizzazione interna ed esterna dei tessuti molli vaginali, mobilizzazione miofasciale. Modifiche dietetiche e comportamentali. Accorgimenti nelle abitudini sessuali.

3. Terapia farmacologica

Non esiste una terapia specifica per la vulvodinia e spesso uno o più farmaci in combinazione possono essere consigliati: anestetici locali in dosaggi variabili; preparati a base di estrogeni; preparati a base di corticosteroidi; antidepressivi triciclici; antinfiammatori non steroidei (non sempre validi); iniezioni di anestetico locale; iniezioni topiche di tossina botulinica (buon controllo del dolore).

4. Terapie mini invasive

Stimolazione nervosa elettrica transcutanea.

5. Terapia chirurgica

Si attuano solo quando le terapie riabilitative fisiche, comportamentali, farmacologiche o strumentali hanno condotto ad un fallimento nel controllo del dolore. L’intervento di scelta è la vestibulectomia: consiste in un’escissione chirurgica della porzione vestibolare vaginale, dove si trovano racchiusi in gran parte i trigger points reattivi in caso di vulvodinia.

Raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento della vulvodinia

Come ogni condizione patologica subdola e spesso non responsiva a trattamenti farmacologici o riabilitativi, la vulvodinia può influenzare marcatamente la qualità di vita della paziente. I risvolti toccano sicuramente anche la sfera psicologica, in quando spesso il sintomo dolore viene sottovalutato dagli specialisti e considerato quasi come normale per una donna. A volte, è la stessa paziente a considerarsi esagerata nella descrizione della severità dei sintomi e del dolore.

Tutto questo può portare la paziente ad alienarsi, a sentirsi incompresa e non adeguatamente assistita dalle persone che la circondano e dagli specialisti. Per questi eventuali risvolti, l’inquadramento della vulvodinia non va preso alla leggera: infatti, richiederebbe la partecipazione di un team multispecialistico formato da un ginecologo, un consulente sessuale, uno psicologo clinico, un fisioterapista o un’ostetrica esperta nel trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico, oltre che da specialisti nel controllo del dolore.

TERAPIA DEI FIBROMI UTERINI

Non esiste una metodica di trattamento univoca per tutti i casi di fibromi uterini.

Modalità di terapia

La scelta della terapia per i fibromi uterini adeguata va discussa con specialisti del settore preparati ed aggiornati.

A seconda dei casi, le modalità di terapia dei fibromi uterini possono così riassumersi:

Image Credits: uncome.it

Trattamento d’attesa ed osservazione

Potrebbe essere attuato quando i sintomi dei fibromi sono assenti, o non sono tali da modificare la qualità di vita della paziente, l’età della paziente lo consente (ad esempio, una paziente asintomatica con riscontro di fibromi e magari a ridosso della menopausa), ed i fibromi non sono di dimensioni, numero o localizzazione tale da richiedere una terapia (medica o chirurgica).

Salvo precise localizzazioni, i fibromi tendono a non interferire con la possibilità di ricerca di una gravidanza.

Terapia medica

Nel corso degli anni molti progressi sono stati effettuati per tramutare una terapia che prima era quasi esclusivamente chirurgica in una possibilità di trattamento farmacologico.

Le terapie più comunemente utlizate consistono in:

• Analoghi del GnRH, farmaci che interferiscono con la componente nutritiva “ormonale” responsabilie in parte della crescita dei fibromi, impedendo la produzione di estrogeni o progesterone. In trattamento di solito per periodi di 3-6 mesi, hanno una certa utilità anche in vista di “preparazione” all’intervento o come terapia nel post-intervento di miomectomia.
• Ulipristal acetato, solitamente assunto a cicli ripetibili di 3 mesi. Molto efficace nella riduzione dei sintomi legati alla presenza di fibromi.Di più recente introduzione, ben tollerato dalle pazienti.
• Acido Tranexamico, per bloccare temporaneamente episodi di emorragie o metrorragie
• IUD al progesterone, la spirale, spesso utile per ridurre i sanguinamenti uterini anomali
• Farmaci antinfiammatori non steroidei, utili per il controllo del dolore da fibromatosi

La scelta della terapia medica va sempre discussa con uno specialista che tenga conto di una corretta raccolta di informazioni sulle caratteristiche della paziente, lo stile di vita, eventuali patologie o terapie concomitanti.

Terapia interventistica mini invasiva

Embolizzazione delle arterie uterine, comporta una interruzione del circolo di supporto ematico dei fibromi, causandone arresto della crescita e degenerazione. Tra le complicanze possibili, l’interruzione di altri circoli ematici collaterali, ma studi dimostrano che i rischi sono simili a quelli della chirurgia tradizionale

Terapia chirurgica mini invasiva

Miomectomia isteroscopica/resettoscopica

Utile quanto ci sono fibromi che aggettano nella cavità dell’utero, causano sanguinamenti inaspettati o eccessivi, e che per via della loro posizione interferiscono con la ricerca di una gravidanza.

L’intervento viene eseguito in alcuni casi in ambulatorio, tramite isteroscopia ambulatoriale (vedi articolo) se le dimensioni e la localizzazione del fibroma lo consentono, altre volte con metodica resettoscopica (simile all’isteroscopia, ma con strumenti “elettrificati”), e può richiedere ricovero in day surgery, accesso in sala operatoria ed una sedazione anestetica.

Miomectomia Laparoscopica

A mio parere intervento di scelta, quando le dimensioni totali dell’utero, la localizzazione ed il numero dei fibromi lo consente. Nel corso degli anni si è molto discusso tra chirurghi ginecologi sulle corrette indicazioni per poter procedere in tecnica laparoscopica (definizione di un numero preciso di fibromi oltre il quale si decide di non effettuare laparoscopia, definizione di un diametro massimo dei fibromi o di un diametro massimo totale dell’utero che controindichino l’esecuzione di una laparoscopia, etc).

Secondo la mia esperienza, vale la pena tentare sempre un approccio mini invasivo, studiando in maniera approfondita il caso, aiutandosi magari con esami strumentali più specifici come la Risonanza Magnetica, e circondandosi di assistenti chirurghi ginecologi realmente padroni delle tecniche mini invasive, modificando la tecnica quando richiesto dai casi.

Nella nostra pratica chirurgica, nel momento in cui risultino presenti importanti sindromi aderenziali in addome, per via magari di interventi precedenti, o se le dimensioni e la localizzazione dei fibromi non dovesse consentirci di avere una certa libertà di movimento con gli strumenti laparoscopici, siamo nella posizione di desitere, con giudizio, dal continuare in tecnica laparoscopica e passare in sicurezza ad una laparotomica, cioè la classica chirurgia “aperta” (effettuabile, in caso di miomectomia, con una cicatrice simile a quella del taglio cesareo).

In generale, consiglio sempre di cercare di procedere con tecnica laparoscopica, in quanto i vantaggi sono assolutamente evidenti:

• Assenza di cicatrici invalidanti sull’addome (le cicatrici saranno 3 o 4, di 5mm l’una)
• Minore perdita di sangue intraoperatoria
• Maggiore precisione chirurgica
• Minore ospedalizzazione (in media al massimo 2 giorni, a volte anche in regime di day surgery)
• Recupero fisico più rapido e ritorno ad una normale quotidianità

Una nota personale in qualità di tutor in numerosi corsi di insegnamento di tecnica chirurgica in tutto il mondo:

La miomectomia laparoscopica è un intervento che secondo i criteri di insegnamento laparoscopico è “completo”, cioè richiede particolare abilità, padronanza e talento dalla scelta della tipologia di ingresso in addome, alla selezione strumentario adeguato, alla tecnica di dissezione ed enucleazione del fibroma, fino alla tecnica di sutura delle zone uterine in cui il fibroma era presente (uno dei momenti più complicati).

Non tutti i ginecologi sono ferrati in questi aspetti, ma insieme ad altri colleghi esperti in materia stiamo cercando di diffondere i corretti principi di tecnica chirurgica.

Il consiglio è quindi di affidarsi a specialisti che facciano parte di un team o un centro ufficialmente riconosciuto come centro di chirurgia mini invasiva ginecologica.

E in Italia chirurghi ginecologi laparoscopisti esperti non mancano affatto: probabilmente tale attività è effettuata ancora in un numero esiguo di centri paragonato a tutto il territorio, ma la scuola italiana di chirurgia ginecologica mini invasiva è assolutamente valida e ben nota nel mondo scientifico.

Miomectomia robotica

Valgono gli stessi vantaggi della miomectomia laparoscopica, ma la procedura è effettuata tramite l’utilizzo di un dispositivo robotico, aumentando ulteriormente la precisione chirurgica e diminuendo ulteriormente il pericolo di sanguinamenti intraoperatori.

Deve necessariamente essere eseguita da chirurghi ginecologi specializzati in chirurgia robotica (ancora in pochi in Italia..)

Miomectomia laparotomica

Effettuata quando le dimensioni totali dell’utero o il numero e le dimensioni dei fibromi, o una severa sindrome aderenziale dovuta ad interventi addominali precedenti non consentono di procedere in chirurgia laparoscopica o robotica.

Al giorno d’oggi dovrebbero essere evitate incisioni “verticali” sull’addome, o grandi inestetismi. Anche se l’utero è di grandi dimensioni o i fibromi numerosi, l’incisione di accesso e la successiva chiusura non dovrebbe essere differente a quella di un taglio cesareo. A volte anche più piccola, configurando la tecnica della “minilaparotomia”

Isterectomia laparoscopica/robotica/ laparotomica

Consiste nella rimozione totale dell’utero, generalmente in pazienti non più desiderose di gravidanze, in età che consenta di rimuovere totalmente l’utero, o per via di ripetuti episodi di ricomparsa di fibromi uterini nonostante interventi e terapie, o sanguinamenti recidivanti.

Generalmente in occasione della rimozione dell’utero per patologie benigne come i fibromi, i chirurghi, dopo attenta discussione con la paziente, decidono di lasciare in sede le ovaie, che continueranno a funzionare fino alla menopausa.

Può essere utile l’articolo Fibromi uterini: sintomi, diagnosi, terapia

INFERTILITA’ FEMMINILE CAUSATA DA OCCLUSIONE TUBARICA

Intervento chirurgico o fecondazione assistita?

Definiremo in questa sede se in caso di infertilità femminile e di diagnosi di danno/occlusione di una o entrambe le tube, sia più vantaggioso effettuare un intervento chirurgico per tentare una riapertura delle tube oppure aderire ad un programma di fecondazione assistita.
Innanzitutto specifichiamo che un danno tubarico si verifica nel 25-35% dei casi di infertilità femminile, con circa la metà di questi casi dovuto ad infiammazione/occlusione della tuba.

Viene diagnosticato attraverso un’esauriente raccolta di informazioni della paziente, valutando esami ematici e dosaggi ormonali ed effettuando esami specifici strumentali come un’ecografia pelvica, un’isterosalpingografia, una sonoisterosalpingografia, un’isteroscopia diagnostica e/o una laparoscopia.
Il danno può verificarsi sottoforma di:

• Occlusione tubarica nel tratto iniziale, intermedio o finale della tuba
• Dilatazione tubarica nel tratto iniziale, intermedio o finale della tuba
• Danno tubarico da altri fattori (aderenze all’interno dell’addome, endometriosi, infezioni addominali)

I chirurghi ginecologi – e, tra questi, solo gli esperti in chirurgia tubarica mini invasiva- dovrebbero attentamente valutare ogni singolo caso, ed in base alle caratteristiche della paziente con danno tubarico ed impossibilità ad affrontare una gravidanza, decidere se indirizzare tale paziente verso un trattamento di procreazione medicalmente assistita o verso un trattamento chirurgico per il ripristino della pervietà tubarica.

PRO & CONTRO DELLA CHIRURGIA TUBARICA E DELLA PROCREAZIONE ASSISTITA

HA SENSO QUINDI SOTTOPORSI A CHIRURGIA TUBARICA INVECE DI ADERIRE AD UN
PROGRAMMA DI FECONDAZIONE ASSISTITA IN CASO DI DANNO ALLE TUBE?

FIBROMI UTERINI: SINTOMI, DIAGNOSI, TERAPIA

I fibromi uterini sono delle neoformazioni che insorgono nell’ambito del corpo dell’utero, all’interno o all’esterno di esso, precisamente nell’ambito del miometrio – la parte “muscolare” dell’utero.

Cosa sono i fibromi uterini

I fibromi uterini sono delle neoformazioni che insorgono nell’ambito del corpo dell’utero, all’interno o all’esterno di esso, precisamente nell’ambito del miometrio – la parte “muscolare” dell’utero. 

Di solito sono tipici dell’età fertile.
Sono definite come neoformazioni benigne, e solo occasionalmente possono avere una degenerazione maligna.
Per dovere d’informazione, ci tengo a precisare che fibromi, miomi, leiomiomi sono termini equivalenti.  Possono variare molto nella forma, nelle dimensioni, localizzazione ed entità della sintomatologia e possono presentarsi in maniera singola o in numero cospicuo, determinando distorsione dell’utero ed aumento di volume, a volte anche di 4-5 volte il volume normale dell’utero.
Molto spesso non risultano sintomatici, quindi a meno che gli eventuali sintomi non diventino così importanti da influenzare la qualità di vita della paziente, la loro scoperta risulta molto spesso casuale in corso di esame ginecologico o ecografia ginecologica di controllo.

Quali sono i sintomi?

Molto spesso i fibromi risultano asintomatici, ma se così non fosse, i sintomi più comuni includono:

Dove sono localizzati?

Nella maggioranza dei casi i fibromi sono localizzati nel contesto dell’utero, ma possono ritrovarsi anche al di fuori di esso.

Di seguito, un elenco delle tipologie di fibroma:

Una visita specialistica accurata ed aggiornata dovrebbe prevedere una precisa descrizione della localizzazione, questo anche in funzione di una corretta diagnosi preoperatoria. Al giorno d’oggi, se lo specialista al quale vi siete rivolto è aggiornato in materia, sentirete parlare di classificazione dei fibromi secondo tabelle standardizzate ed in linea con le più recenti linee guida internazionali.

Come diagnosticare i fibromi?

Visita ginecologica “bimanuale”

Una corretta palpazione ginecologica è un ottimo strumento per avere un’idea della presenza dei fibromi. L’esplorazione vaginale viene effettuata con la mano destra, mentre la mano sinistra palpa l’addome, tentando di comprendere volume, dimensioni, mobilità e dolorabilità dell’utero alla palpazione. La visita continua con una palpazione , sempre per doppia via vaginale-addominale, delle regioni ovariche e della porzione posteriore della vagina (palpazione dei fornici). Importanza dovrebbe essere data anche all’ispezione e palpazione delle altre regioni addominali.

Ecografia ginecologica

Esame fondamentale, che ha acquisito una profonda importanza con i progressi tecnologici degli apparecchi ecografici (ecografia pelvica in 3D) e la nascita di ecografisti dedicati. Un’ecografia effettuata da un operatore specializzato e secondo criteri aggiornati riesce ad avere un’altissima precisione, consentendo a volte di costituire anche l’unico esame per dare indicazione ad un intervento chirurgico.

Tiene conto di alcuni parametri come le dimensioni totali dell’utero, la misurazione dei diametri dell’utero, la localizzazione dei fibromi, il numero, la vascolarizzazione e la possibilità che non siano associati ad altre condizioni patologiche dell’utero, o che non abbiano aspetto “ non benigno”.

Per i fibromi sottomucosi (che sporgono quindi nella cavità), spesso l’ecografia può richiedere l’ausilio di una isteroscopia diagnostica, per comprendere se la parte di fibroma che sporge in cavità sia inferiore, uguale o superiore al 50% della formazione fibromatosa stessa.

Isteroscopia diagnostica / operativa:

Esame diretto della cavità uterina con una piccola telecamera endoscopica. ci consente di visualizzare numero e localizzazione di fibromi che sporgono nella cavità uterina, tentarne un trattamento quando possibile (sia in isteroscopia ambulatoriale che in isteroscopia effettuata in sala operatoria /resettoscopia), e capire se la presenza di determinati fibromi intracavitari possa interferire anche con una futura gravidanza.

Sonoisterosalpingografia

Utile per valutare il contorno e la forma di alcuni fibromi che aggettano nella cavità uterina e comprendere in quale maniera possano interferire con un’eventuale ricerca di gravidanza. E’ una procedura che valuta nel contempo anche la pervietà delle tube.

Risonanza magnetica

Anche questo esame ci fornisce precise informazioni sul numero e la localizzazione dei fibromi, consentendo anche di valutare i rapporti che sussistono tra queste neofomazioni e gli organi adiacenti, oltre a poterci dare ulteriori informazioni sulla natura dei fibromi ed esaurienti indicazioni al chirurgo che effettuerà l’intervento.

Esami ematici

Non completamente specifici, ma se posti in relazione ai sintomi descritti dalla paziente, possono darci idea di uno stato di anemia che lentamente si è creato nel corso del tempo.

Nel prossimo articolo parleremo di:

TERAPIA DEI FIBROMI